各县（市）人民政府，百色—文山跨省经济合作园区管委会，州直各委、办、局：

《文山州城乡居民大病保险实施办法（试行）》已于    2016   年   12   月   15   日  第十三届州人民政府第73次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

文山州人民政府

 2016   年   12   月   29   日  

文山州城乡居民大病保险实施办法（试行）

第一条为进一步健全完善文山州城乡居民大病保险制度，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）等相关政策规定，结合文山州实际，特制定本办法。

第二条本办法所称“城乡居民大病保险”，是指在一个自然年度内，对参保人基本医疗保险政策范围内住院和特殊疾病门诊个人自付医疗费累计（不含生育医疗费和按照分级诊疗规定不予报销的费用）超过一定数额后，按照规定比例给予补助的医疗保险制度。

第三条本办法适用于参加文山州城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第四条城乡居民大病保险坚持政府主导、州级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定、组织实施、监督管理。

卫计部门负责各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量和管理工作。

财政部门负责城乡居民大病保险财政补助资金的安排、拨付和监管工作。

民政部门负责做好民政救助与城乡居民大病保险的衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

审计部门负责城乡居民大病保险基金实施审计。

第六条城乡居民大病保险个人不单独缴费，从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨。2017年文山州城乡居民大病保险筹资标准为人均35元，以后年度大病保险的筹资标准可根据上年度大病保险运行情况适时进行合理调整。

第七条城乡居民大病保险起付线标准和分段支付标准：

(一)起付线标准：参保人员政策范围内自付医疗费用累计达6000元以上（不含）的，可享受大病保险待遇。

(二)分段支付标准：6000元（不含）—1万元（含）的部分，支付比例为50%；1万元（不含）—3万元（含）的部分，支付比例为55%；3万元（不含）—5万元（含）的部分，支付比例为65%；5万元以上（不含）的部分，支付比例为70%。年度累计支付封顶线为20万元。

建档立卡贫困人员在分段支付标准的基础上再提高5个百分点。

第八条凡是参加文山州城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加城乡居民大病保险。城乡居民大病保险统筹年度与基本医疗保险统筹年度一致。缴纳当年基本医疗保险费的城乡居民，自缴费次月起享受大病保险待遇；缴纳次年基本医疗保险费的城乡居民，自次年1月1日起享受大病保险待遇。

第九条城乡居民大病保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用，严禁挤占挪用。

第十条城乡居民大病保险采取公开招标确定承办大病保险的商业保险机构。

第十一条城乡居民大病保险基金的支付范围、就医管理和审核结算办法，按照相关规定执行。

第十二条州人力资源和社会保障部门会同州财政部门根据全州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况，对城乡居民大病保险的筹资标准、筹资方式和待遇水平适时提出调整意见，报州人民政府批准后执行。

第十三条监察、财政、审计等部门依法对城乡居民大病保险基金收支和管理使用情况进行监督。

第十四条国家、省、州对大病保险政策有新规定的，从其规定。

第十五条本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条本办法自  2017   年   1   月   1   日起  施行，有效期至  2019   年   12   月   31   日  。以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。