发布时间：2016年12月14日 来源：玉溪市人力资源与社会保障网 浏览次数：4347
登记编号：玉府登195号
玉溪市人力资源和社会保障局、玉溪市卫生和计划生育委员会公告
第 7 号
现公布《玉溪市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理办法》，自2017年1月1日起施行。
玉溪市人力资源和社会保障局 玉溪市卫生和计划生育委员会
2016年12月13日
玉溪市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理办法
第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度，建立科学合理的待遇机制，进一步扩大参保居民的医疗保障范围，减轻参保居民门诊特殊病、慢性病医疗负担，根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》（玉溪市人民政府公告第49号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 门诊特殊病包括以下12个病种：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），慢性肾功能衰竭，器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血），血友病，重性精神病（包括精神分裂症及双相情感障碍症），帕金森氏病，儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），小儿脑瘫，重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），儿童免疫缺陷病。
第三条 门诊慢性病包括以下16个病种：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周岁）、活动性肺结核、高血压2级高危及以上（≥60周岁）、冠心病、慢性心力衰竭（心衰II°、III°）、脑血管意外后遗症（脑梗塞、脑血栓、脑出血后遗症）、癫痫、重性精神病（包括分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、肾病综合症。
第四条 城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种准入标准、用药范围、复审时间按《玉溪市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、用药范围及复审时间》（附表1）执行。需要复审的病种自享受待遇之日起开始计算，规定时间内必须重新申报进行复审，复审通过后继续享受门诊统筹支付待遇，未按规定办理的停止待遇享受。
第五条 患门诊特殊病慢性病的参保人员按要求向参保地医疗保险经办机构、乡镇（街道）社会保障服务中心提供确诊资料及《玉溪市基本医疗保险慢性病特殊病申请审批表》（附表2），医疗保险经办机构、乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均受理门诊特殊病慢性病资料申报。
门诊特殊病慢性病确诊资料应由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
第六条 参保地医疗保险经办机构对申报资料进行整理、汇总后定期组织评审，评审通过的登记发证，并录入玉溪市城乡居民基本医疗保险信息系统。
（一）特殊病每月末评审一次，评审通过后次月享受门诊特殊病待遇。
（二）慢性病每季度末评审一次，评审通过后次月享受门诊慢性病待遇。
（三）参保患者必须在享受待遇期满前按申报程序到参保地医疗保险经办机构重新申报（提供近半年内的资料），参保地医保中心按评审时间组织专家评审，评审通过的次月享受待遇，到期未申报或复审未通过的，系统将自动停止享受待遇。
1.每两年复审一次的病种：甲状腺功能亢进、慢性肾小球肾炎、肾病综合症。
2.每三年复审一次的病种：肝硬化、慢性阻塞性肺病。
3.活动性肺结核以专家评审时评定的治疗时间为准。
4.复审时间：从评审通过的次月起按年度计算复审时间。
第七条 参保人在二级及以上定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费，一个自然年度内实行一次起付标准：二级医疗机构600元，三级及省外医疗机构800元，该起付标准不纳入住院起付标准累计；政策范围内医疗费用按住院比例报销。精神分裂症及双相情感障碍、慢性肾功能衰竭尿毒症期的门诊透析治疗不设起付线，统筹基金支付90%。特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，纳入基本医疗保险最高支付限额累计。
第八条 参保人在一级及以上定点医疗机构就医发生的门诊慢性病医疗费，按病种（重性精神病除外）实行限额支付，在限额范围内由统筹基金支付60%；重性精神病（包括分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）按每年2000元包干使用。门诊慢性病医疗费不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。慢性病病种年度最高支付限额和报销比例见《玉溪市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病支付标准》（附表3）。
第九条 门诊特殊病慢性病参保患者在统筹区内就医实行联网结算。
第十条 需转统筹区外就诊的，按转诊转院规定办理相关审批手续，否则不予报销。
第十一条 异地居住参保患者，需到当地医疗保险经办机构的协议公立医院就诊，开具双处方且加盖医院相关科室公章，否则不予报销。
第十二条 门诊特殊病慢性病参保患者就诊时，应同时出具“慢性病特殊病就医证”及社会保障卡，符合相应病种报销项目的门诊特殊病慢性病医疗费纳入统筹基金报销，否则不予报销。“慢性病特殊病就医证”如有丢失损坏等情况的，需及时到参保地医疗保险经办机构补办。
第十三条 建立评审抽查制度。评审前，各级医疗保险经办机构按不低于5%的比例对申报资料进行抽查。
第十四条 建立门诊特殊病慢性病评审专家库。评审专家从专家库中产生。专家库的专家应当是在职在编且具备相应技术职称的医师：市直副主任医师及以上，县区主治医师及以上。根据评审工作需要合理抽取专家，确保评审结果客观、公正、准确。
第十五条 定点医疗机构要主动为参保患者提供优质服务，坚持因病施治，合理用药。
第十六条 参保人及定点医疗机构要提供客观真实的门诊特殊病、慢性病申报材料，杜绝弄虚作假。违规提供虚假申报材料的参保患者，一经查实，停止享受待遇，并按规定进行处理。定点医疗机构出具虚假病情诊断材料，按照《中华人民共和国社会保险法》和《玉溪市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定处理。
第十七条 接诊门诊特殊病慢性病的医疗机构违反医疗保险政策和服务协议规定的，取消门诊特殊病慢性病接诊资格。
第十八条 各医疗保险经办机构、定点医疗机构要做好宣传、解释工作，确保门诊特殊病慢性病待遇得到落实。
第十九条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
附表：
1、玉溪市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、用药范围及复审时间.doc
