登记编号：玉府登198号

玉溪市人力资源和社会保障局   玉溪市卫生和计划生育委员会公告

第 9 号

    现公布《玉溪市城乡居民基本医疗保险医疗费用审核结算管理办法》，自2017年1月1日起施行。

玉溪市人力资源和社会保障局   玉溪市卫生和计划生育委员会

2016年12月13日

玉溪市城乡居民基本医疗保险医疗费用审核结算管理办法

第一章总则

第一条 为加强玉溪市城乡居民基本医疗保险基金管理，确保玉溪市城乡居民基本医疗保险的顺利实施，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）和《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》（玉溪市人民政府公告第49号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于玉溪市城乡居民基本医疗保险参保人员及定点医疗机构。

第三条 医疗保险经办机构与医疗机构根据平等自愿的原则签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二章  统筹基金支付范围

第四条 城乡居民基本医疗保险用药按《云南省城乡居民基本医疗保险药品目录》规定执行。

第五条 诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围按省级规定执行。

第三章  医疗待遇

第六条 参保人员在已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构就医发生的“一般诊疗费”，统筹基金按以下标准支付： 

（一）门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），每人次6元，其中个人支付0.5元，统筹基金支付 5.5元; 

（二）门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元，其中个人支付1元，统筹基金支付6元; 

（三）门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元，其中个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

第七条  参保人员在统筹区内乡村两级定点医疗机构就医发生符合规定的门诊医疗费，统筹基金按处方金额支付：村卫生室50%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心及其他一级定点医疗机构）30%；60周岁以上老年人、6周岁以下儿童也可在二级及以上定点医疗机构就医，发生符合规定的门诊医疗费，统筹基金按处方金额支付20%。每次就诊最高支付20元（不含一般诊疗费），一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元（含一般诊疗费），不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。统筹区外发生的普通门诊医疗费医疗保险基金不予支付。

第八条 参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的门诊特殊病慢性病，发生的医疗费用纳入统筹基金支付，具体办法另行制定。

第九条 参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准及支付比例如下： 

一级医疗机构：起付标准300元，支付比例85%；

二级医疗机构：起付标准600元，支付比例70%；

三级医疗机构：起付标准800元，支付比例55%；

省外医疗机构：起付标准1000元，支付比例50%。转省外住院的，重新计算住院次数，不再执行补差政策。

对中医药医保支付按相关政策给予适当倾斜。

一个自然年度内多次住院的，每次住院均执行起付标准，不累计计算。

在一个自然年度内，基本医疗保险最高支付限额为4万元，超过最高支付限额以上的医疗费用，由个人和大病保险支付。

第十条  城市“三无”人员，农村五保供养对象，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，6个人口较少民族及特困民族支系的参保人员，在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准按医院级别相应降低200元。

第十一条 符合省市相关政策规定的尿毒症和重性精神病患者实行定点就医，尿毒症门诊和住院透析治疗、重性精神病急性期住院费实行包干使用，基本医疗保险基金和大病保险基金统筹支付90%。重性精神病稳定期门诊：精神分裂症及双相情感障碍症基本医疗保险基金和大病保险基金统筹支付90%；分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍按每年2000元包干使用。

第十二条 城乡居民基本医疗保险普通病房床位费最高标准为每人每天20元，城市公立医院改革涉及的医疗机构其普通病房床位费按相关规定执行；需隔离以及危重病人的住院床位费（层流洁净病房、无菌层流房、重症监护病房）最高标准为每人每天40元。低于规定最高支付标准的，按实际床位费结算；高于规定最高支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例结算，超出部分由个人自费。

第十三条 参保人员因病情需要使用全血、血浆、血小板、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、Rh阴性血等成分血时，其费用按统筹基金支付70%的比例报销。

第十四条 参保人员在住院期间使用政策范围内的医用耗材，实行分段结算：

单项（套）费用单价＜1000元，按住院比例报销；

单项（套）费用单价1000元—10000元（含10000元）的，个人先自费30％，剩余部分统筹基金再按50％支付；

单项（套）费用单价10000元—50000元（含50000元）的，个人先自费40％，剩余部分统筹基金再按50％支付；

单项（套）费用单价＞50000元的，个人先自费50％，剩余部分统筹基金再按60%支付。

第十五条 参保人员发生符合计划生育政策规定住院分娩的医疗费用，统筹区内县乡两级定点医疗机构实行定额包干结算，县级为1800元，乡级为1000元，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。市级及其他定点医疗机构实行最高支付限额：顺产1300元、剖腹产（含难产）1800元，实际发生的医疗费用低于最高支付限额的按实际发生费用结算。在非定点医疗机构住院分娩的医疗保险基金不予支付。

高危孕产妇生育住院医疗费用，按住院比例支付。

第四章  就医管理

第十六条 参保人员因病需要住院治疗的，按照分级诊疗相关规定凭本人社会保障卡和身份证（或户口簿）到定点医疗机构就医。定点医疗机构认真核对人、证、卡相符后方可收入院，且严格把握出入院标准，准确记录病历，认真执行医保政策规定，自觉规范医疗服务行为，在保证基本医疗的前提下，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费的医疗服务原则，严禁分解住院、挂床住院和冒名住院。住院期间发生的门诊费用不予报销。

第十七条 参保人员异地居住或临时外出因病在当地定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，开通异地结算网络的，经参保地医疗保险经办机构审批后按医保政策持卡结算，不需再到医疗保险经办机构报销；不能持卡结算的，经参保地医疗保险经办机构备案，医疗费用由个人全额垫付，医疗终结后凭社会保障卡、医疗费用收费收据原件、出院证（诊断证明或出院小结）、医疗费用明细清单、本人（或监护人）银行卡复印件等资料到参保地医疗保险经办机构按政策审核报销。

第十八条 参保人员因病情确需转诊转院的，定点医疗机构按照分级诊疗规定开展双向转诊。转诊时应由首诊医院填写《玉溪市基本医疗保险双向转诊（院）申请审批表》，统筹区内的转诊由就诊医院审批，统筹区外的转诊由参保地医疗保险经办机构审批。

第五章  医疗费用审核结算

第十九条 定点医疗机构应当实时录入各类门诊、住院费用信息并按要求及时上传医保信息系统数据库，并于每月5日前将上月门诊处方、住院病历及费用结算资料报送协议医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于每月30日前完成对上月定点医疗机构医疗费用的审核、结算。

第二十条 医疗保险经办机构要严格按医保政策规定，对定点医疗机构发生的医疗费用采取智能审核、人工审核等方式进行审核，不符合医疗保险基金支付的费用，基金不予支付。

第二十一条 参保人医疗费用结算

（一）参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构按政策结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。

（二）参保人员在尚未实现联网结算或不能联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，医疗终结后按第十七条规定审核结算。

（三）参保人员住院期间因病情需要到上级（或同级）医疗机构进行检查，经就诊医疗机构审批同意后，发生的医疗费用并入本次住院费用按政策结算。

（四）因病情年度内（1月1日—12月31日）不能出院的住院（含异地住院）患者，医疗费用需进行中途结算；本年度医疗费用应在次年3月31日前到参保地医疗保险经办机构申请报销，逾期原则上不予受理。

第二十二条 定点医疗机构医疗费用结算

（一）统筹区内定点医疗机构实行联网结算。在实行总量控制的原则下，逐步推行总额预付、病种付费、项目付费、疾病分组付费等“复合式”结算办法，按月与定点医疗机构进行医疗费用结算。

（二）统筹区外开通异地结算网络的定点医疗机构按异地就医相关规定结算。

第六章  附则

第二十三条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。

附表：

玉溪市基本医疗保险双向转诊（院）申请审批表.docx