一、门诊报销政策

参合患者凭“一卡通”在定点医疗机构门诊看病就医，只需支付自付部分费用，其余费用全部由定点医疗机构垫付，具体分为特殊门诊和普通门诊两大类：

（一）门诊特殊病报销政策。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。

①病种范围

纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共分四大类33种。

Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；

Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；

Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；

Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

②确诊机构

门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。

③补偿比例、额度与地点

门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。特殊门诊报销地点在乡镇卫生院和县级医院，补偿时间原则上按季度、半年结算，具体按各县区慢病管理办法相关规定执行。

（二）普通门诊报销政策。除33种门诊特殊病之外的门诊疾病全部纳入普通门诊统筹就诊范围。普通门诊定点医疗机构为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和符合条件的村卫生室，补偿比例60%左右，每人年度累计补偿不超过100元，实行现场补偿和“一站式”结算。

二、住院报销政策

    参合患者凭“一卡通”、本人身份证（户口簿）复印件在定点医疗机构住院就医，患者入院时缴纳部分押金，出院时只支付个人自付费用部分，其余由医疗机构垫付，出院实行即时结算，具体分为普通住院和农村重大疾病住院报销两大类：

（一）农村重大疾病补偿政策

1.保障范围。2015年确定50种疾病为新农合重大疾病，具体包括：儿童急性白血病、儿童先心病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、肺部肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃部肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、脑梗死/脑出血、结肠肿瘤(四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、儿童脑瘫、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤/胆管恶性肿瘤(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人）（四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（介入）/单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）/〔下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）〕、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入/完全性前置胎盘、急性肾功能衰竭/慢性肾功能衰竭、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形。

2.定点医院。省直三级及以上医院、定西市人民医院、定西市安定区第二人民医院（重性精神病）。

3.补偿标准。农村重大疾病补偿时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录限制，一律按不超过最高限额标准的70%进行直补。之后可由商业大病保险对符合条件的患者进行理赔补偿，最后符合民政部门医疗救助条件的农村困难家庭重大疾病患者可按民政部门有关规定进行医疗救助。

（二）普通疾病住院补偿政策

除农村重大疾病之外的其他疾病，均按照普通住院予以补偿。参合患者应在新农合定点医疗机构住院，出院结算时以住院总费用减去住院起付线、住院封顶线以上部分和新农合规定不予报销的费用后，按照相应级别医院报销比例计算。

（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线原则上分别为3000元、1000元、500元和200元。

（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例原则上分别不低于50%、65%、70%、80%。

（3）住院封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元，年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为80000元。

    三、分级诊疗政策

对确定县级医疗机构100种左右、乡级医疗机构50种左右分级诊疗病种签订服务协议，进行协议管理。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。

医疗机构将签约服务范围内病种随意向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。对分级诊疗病种因病情变化经本院、注册多点执业医师、上级帮扶医院等会诊后参合地医疗机构仍无法救治，确需向上级医疗机构转诊的，或以急危重症在上一级医院入院的，补偿标准原则上按照参合地同级别定点医疗机构执行。

    未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。