各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
　　《惠州市建立健全城乡医疗保险机制实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。实施过程中遇到的问题，请径向市卫生和计生局反映。

                                       惠州市人民政府办公室

                                         2016年11月22日

惠州市建立健全城乡医疗保险机制实施方案

　　为贯彻落实《中共广东省委　广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》（粤发〔2015〕15号）精神，进一步提升城乡居民基本医疗保障水平，制定本方案。
　　一、总体要求
　　坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神及省委、省政府决策部署，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，建立健全统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展，推动我市以更好质量更高水平进入珠三角第二梯队。
　　二、主要目标
　　（一）进一步扩大城乡居民医保覆盖范围。将异地务工人员在本市参加职工医保后，其在本市中小学、幼儿园就读的子女纳入城乡居民参保范围。参保率稳定在98％以上。
　　（二）建立筹资水平与经济增长相应的缴费机制。2016年城乡居民医保个人缴费水平平均达到150元以上（A档120元、B档200元）；各级财政补助不低于420元。
　　（三）进一步提升城乡居民医保待遇水平。职工医保实际报销比例达到75％；城乡居民医保实际报销比例达到60％以上；大病二次补偿达到95％。
　　三、主要措施
　　（一）进一步完善政策制度。
　　1。　统一筹资标准。城乡居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式。城乡居民以家庭为参保单位，同一家庭除参加职工医保人员外，均选择同一缴费档次参保缴费；享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无人员”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、低收入家庭的未成年人和60周岁以上老年人、经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民（限各类残疾一级和二级人员）（统称特困群众），参加居民医保（B档）的个人缴费由当地财政全额承担。各级财政按实际参保缴费人数进行补助。
　　2。　统一保障标准。城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例平均达到80％以上；基金年度最高支付限额最高达到50万元；年度内个人住院自付比例累计超过1万元以上的部分由大病二次补偿再报销95％。进一步提高门诊保障水平，门诊统筹政策内最高报销比例提高到75％、年度限额提高到800元。门诊特定病种项目增加到34项，最高报销比例提高到95％、年度限额最高达到7万元。
　　3。　统一医保目录。城乡居民医保实施与职工医保相同的医保药品目录、相同的诊疗项目及支付标准。根据省的统一部署适时调整范围及支付标准。
　　4。　统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
　　（二）进一步提升服务能力。
　　1。　完善信息系统。将城乡居民医保信息系统整合到职工医保信息系统；加大社会保障卡发卡力度，2016年社会保障卡持卡数达到411万。
　　2。　完善支付方式。继续完善在总额控制下，结合按均次费用、按病种付费、按床日付费、按人头付费和按服务单元付费等方式，形成复合式的付费方式。根据物价水平及新技术的使用，适时调整支付方式及支付标准。引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增涨。建立健全医保基金结算制度，门诊统筹基金实行“总额包干、节余归己、超支不补”；住院医疗费用实行“总额控制、节余奖励、超支分担”。结合临床路径管理推进情况和省的统一要求，逐步扩大单病种（或单病种组）付费的数量，将日间手术和住院前检查费用纳入医保报销范围。
　　3。　实行医疗费用差别化报销政策。进一步完善差别化的支付政策，配合推进分级诊疗制度及基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序建立。拉大各级医院的住院报销比例，乡镇卫生院的住院政策内报销比例统一到95％、二级医院为75％￣85％、三级医院65％￣75％。完善门诊统筹制度，城乡居民门诊统筹定点限定为乡镇卫生院和社区卫生服务中心（含纳入一体化管理的村卫生站），不经转诊的门诊医疗费用不纳入门诊报销范围。
　　4。　进一步加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管措施，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。2016年实施由人力资源和社会保障、财政、卫生和计生、发展改革、食品药品监督联合修订后的《惠州市定点机构管理办法》，并把服务监管延伸到医护人员。进一步完善社保电子监察系统，整合公安、民政、卫生和计生、财政和银行等有部门及机构的相关数据，为决策及监督提供依据。2016年起逐步实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。各级定点医疗机构要全面实施《广东省基本医疗保险诊疗常规》，规范医疗服务行为，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
　　四、组织实施
　　（一）强化组织保障。建立健全城乡居民医保机制，是卫生强市、打造健康惠州的重要基础。市政府各有关部门、各县（区）政府、医疗机构主要领导要对本单位的城乡居民医保工作负总责，分管领导具体负责，逐一分解工作任务、明确责任人，确保工作落实。将城乡居民参保缴费工作作为“一把手”工程，同时，要确保城乡居民医保财政补助按规定的标准落实到位。各相关部门要下大力控制医疗费用不合理增涨，为参保人提供低价质优的医疗服务。
　　（二）强化督导落实。各县、区及市政府相关部门要强化抓落实意识，建立督导评估机制，强化问责，督促城乡居民医保各阶段工作重点工作的落实，不断完善基金运行分析和医疗费用不合理增涨通报制度，及时研究解决城乡居民医保改革中出现的问题。
　　（三）做好宣传引导。相关职能部门要加强对城乡居民医保政策的宣传、解读，合理引导社会舆论和群众预期，调动城乡居民的参保人参保的积极性和主动性，调动广大医务人员参与控制医疗费用不合理增涨的积极性和主动性，凝聚共识，为进一步提升城乡居民的健康水平，降低医疗费用负担，增进改革的获得感。