扬州市邗江区新型农村合作医疗制度实施办法 

第一章  总  则

第一条  为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，切实完善农村医疗保障制度，提高广大农民健康水平，促进农村经济社会和谐发展，现根据《江苏省新型农村合作医疗管理条例》、《区委、区政府关于在全区建立新型农村合作医疗制度的意见》精神，制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是政府组织、支持和引导，集体适当资助，农民自愿参加，以大病统筹为主，交替受益的农民医疗互助共济制度。

第三条  新型农村合作医疗制度遵循下列原则：

（一）政府组织、多方筹资的原则；

（二）以收定支、保障适度的原则；

（三）统一政策、镇办区管的原则；

（四）规范管理、民主监督的原则。

第四条  本办法适用于本行政区域内未参加城镇职工（居民）基本医疗保险的城乡居民（不包括区外在邗务工、经商、就学等人员）。 

第二章  组织机构

第五条  区政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由区政府主要负责人任主任，区有关部门及参保农民代表为成员，在区卫生局设立办公室（以下简称合管办），配备专职人员，工作和人员经费由区财政列入预算。

第六条  各镇政府（街道办）成立新型农村合作医疗管理委员会，由镇政府（街道办）主要负责人任主任，有关科室及参保农民代表为成员，在镇文卫科（街道社会事务科）设立办公室，配备专职人员2-3人，工作和人员经费由同级财政列入预算。财务和基金管理委托镇（街道）会计服务站或财政所实施。

第七条  区、镇（街道）两级成立由分管负责人、相关部门及参保农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责对基金筹集、使用和管理情况进行监督。 

第三章  资金筹集及使用 

第八条  全区新型农村合作医疗实行统一筹资标准、统一保障政策、统一报销比例、统一资金管理，由区、镇（街道）分别筹集，以镇（街道）为单位单独建帐核算，由区卫生局、财政局、审计局、合管办负责管理核查和指导监督。

第九条  新型农村合作医疗实行个人自愿缴费、集体扶持和政府配套、社会捐赠或资助相结合的筹资机制。

（一）建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应，以政府补助为主、参加人合理负担的筹资动态增长机制。人均筹资标准原则上不低于本区域上年度农村居民人均纯收入的3%，且不低于国家最低筹资标准，其中个人缴费比例在筹资标准的20%左右。具体人均筹资标准及各级财政补助和个人参保缴费标准以每年区政府公布为准。个人参保缴费可委托相关部门代收代缴。鼓励和引导各类企事业单位、社会团体、社会各界人士对新型农村合作医疗提供捐赠或资助。

（二）参保人员以家庭为单位所有成员全部参保，在规定的缴费期限内一次性缴清。不可选择性参保和中途退保。全区各级各类学校的学生必须随家庭全部参加新型农村合作医疗，学校不得统一组织学生参加其它形式的商业医疗保险。逾期不缴费者，视为自动放弃参保，超过规定的缴费期限不得补缴。超过规定缴费期限出生的新生儿在出生当年随参合父母（家庭）按人均筹资标准可补缴参保费用。常年在市外读书、务工、经商等人员可暂不参加新型农村合作医疗。

（三）有固定工作单位的参保人员，除个人每年缴费外，所在单位按每人每年不低于个人缴费标准提供资助。为新型农村合作医疗提供资助的企事业单位享受国家规定的优惠政策。

（五）农村低保人员、五保人员、重点优抚对象及低收入家庭的个人参保费用由户籍所在镇（街道）、村两级负责按个人缴费标准筹资缴纳。

（六）镇（街道）及其以下所筹集的资金，必须在规定时间内及时解缴到区新农合基金专用帐户，区以上财政补助资金必须及时划入区新农合基金专户。

（七）新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，封闭运行，并接受各镇政府、街道办事处、区有关部门、参保人员以及社会监督。

（八）区、镇（街道）合管办应定期向社会公布基金使用情况。审计部门每年对基金管理和使用情况进行专项审计。任何单位和个人不得截留挪用基金。

第四章  基本医疗报销比例、程序及范围 

第十条  门诊医药费报销比例：参保人员门诊医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后，在定点社区卫生服务站就医，报销55%；在定点社区卫生服务中心（卫生院）就医，报销45%；每人全年门诊医药费报销限额500元。在其他医疗机构就医的门诊费用不予报销。

参保人员可自主选择定点医疗机构进行门诊治疗，无需办理门诊转诊手续。

第十一条  住院医药费报销比例：参保人员在定点社区卫生服务中心（卫生院）住院实行按床日付费，600元以下部分按门诊报销比例报销，600元以上部分报销85%；经同意在市内定点医疗机构住院，扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后，二级医院起报线500元，三级医院起报线600元，起报线以下部分由个人自付，起报线以上部分报销65%；经同意在市外指定医疗机构住院，扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后，800元以下部分由个人自付，800元以上部分报销60%。

住院治疗实行逐级转诊制度。参保人员可自主选择区内定点一级医疗机构住院治疗。转往市内二三级定点医疗机构住院治疗的由社区卫生服务中心（卫生院）办理转诊，转往扬州市外指定医疗机构住院治疗的转诊手续，由区合管办指定医疗机构办理。参保人员中的急危重症病人可直接到就近的医疗机构救治，如需在二级以上（含二级）医疗机构住院治疗，出院前或15个工作日内必须到所在镇（街道）、区合管办补办转诊手续。

第十二条  参保人员未经转诊，直接到定点或指定二级以上（含二级）医疗机构住院治疗，其医药费报销比例为同级定点或指定医疗机构规定报销比例的50%。

第十三条  实行国家基本药物制度的社区卫生服务站和社区卫生服务中心（卫生院）将过去收取的挂号费、诊疗费、注射费（含静脉输液，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，纳入新农合报销范围，具体报补方案由区合管办另行制定。按项目收费报补的定点医疗机构使用中药饮片、中医项目的报销比例上浮10个百分点。

第十四条  经区级鉴定为慢性病的医药费报销比例：未住院治疗的慢性病人在区内定点医疗机构门诊费用报满限额后在区内外定点或指定医疗机构门诊就医用于治疗慢性病的医药费，按住院比例报销。慢性病病种及鉴定办法由区合管办另行制定。

第十五条  参保人员在区内定点社区卫生服务中心（卫生院）接种狂犬疫苗的费用按门诊医药费报销比例予以报销。

第十六条  参保人员中的低保、五保、低收入家庭、重点优抚人员（以下简称特殊对象）在区内定点社区卫生服务中心（卫生院）就医的门诊、住院医药费直接减让30％，其余费用按规定比例报销，减让部分由新农合基金与定点单位进行结算补偿。特殊对象住院实行无门槛报补，经同意在二级以上定点医疗机构住院治疗，报销不分项目范围，报销比例70%。

第十七条  在定点医疗机构就诊发生的康复项目、0-6岁残疾儿抢救性康复、肢体或视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具的费用按相应定点医疗机构报销政策减半报销。具体报销政策按省定方案和城镇医保同步实施。

第十八条  凡连续3年参保，且家庭成员均未享受过医药费用报销的，在以后年度发生医药费用的当年，按规定报销比例上浮10%报销（相应限额不变）。

第十九条  经批准对特定参保群体实施的体检费用由新农合基金对提供免费体检的机构予以补助。

第二十条  报销手续：每年1月1日起按规定程序进行报销。参保人员凭二代身份证或新农合保险证（卡）就医，在区内定点医疗机构及市内定点医疗机构就医发生的医药费用按相应报销规定在医疗机构即时联网报销结算；外伤或参加商业保险的参合人员以及在市外指定医疗机构就诊发生的医药费用，由户籍所在镇（街道）合管办核报，门诊医药费当月报销。定点医疗机构全年联网报销截止时间为当年12月31日，镇（街道）合管办审核报销截止时间为次年1月20日，逾期不予报销。

第二十一条  在按床日付费的定点社区卫生服务中心（卫生院）及扬州市区定点二级以上（含二级）医院住院实行出院结帐时由医疗机构直接报销兑付，参保人员出院时只需缴纳含起报线在内的自付部分，应报销金额由医疗机构先行垫付，按月与区合管办结算。每月预留10%作为考核基金，年终考核后根据得分情况进行结算拨付，结算后扣留的考核基金全部转入区风险储备调节基金。

第二十二条  在镇（街道）合管办每人年门诊和住院医药费报销的最高限额为3万元。

第二十三条  不予报销的范围：

（一）定点（指定）二级（含二级）以上医院报销药品限在江苏省新型农村合作医疗用药目录、区合管办在此基础上新增的用药目录、国家基本药物和省增补药物目录内的药品；定点一级医疗机构报销药品限在国家基本药物和省增补药物目录内药品以及经同意增加的药品，定点社区卫生服务站报销药品限在国家基本药物目录内药品。除此以外的药品和进口药品不予报销。

（二）因他人造成的参合人员受伤害发生的医疗费用；

（三）交通事故、工伤事故和职业病的医疗费用；

（四）分娩、计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用；

（五）酗酒、自杀、打架斗殴等抢救及医疗费用；

（六）美容、整容、矫形、镶牙、假肢、助听、视力异常等费用，特殊检查等发生的费用；

（七）在非定点（指定）医疗机构发生的医疗费用；

（八）营养滋补品、调养品、陪护费、救护车费、就医交通费等费用；

（九）港澳台及国外就医发生的医疗费用；

（十）不能提供统一规范的医疗机构门诊或住院医药费票据和不能按规定取得相关报销资料。

不予报销的具体项目由区合管办另行制定。

第二十四条  同时参加其它商业医疗保险的参合人员，同一次就医在各保险机构报销得到的总金额不得超过当次医药费用总和。

已参加城镇职工、居民医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。审核报补时发现参保人员已参加城镇职工、居民医疗保险，新农合不予报销。 

第五章  大病统筹 

第二十五条  区设立大病统筹基金，单独核算，由区合管办统一管理。基金主要来源：

（一）区财政从配套补助资金中提取，具体标准以区政府每年公布为准；

（二）由企事业单位、社会各界提供的相关捐赠和资助；

（三）从区留成的社会福利彩票公益金中提取10%。

第二十六条  参保人员当年可报销住院医药费在所在镇（街道）报足最高限额后，超过部分按70%予以报销。参保人员中的特殊对象当年医药费在所在镇（街道）报足最高限额后，超过部分按80%予以报销。

定点社区卫生服务中心（卫生院）的住院医药费进入大病统筹的部分仍按床日付费标准85%报补。

第二十七条  对14周岁以下儿童先天性心脏病和白血病、终末期肾脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等实施重大疾病保障，具体政策、流程及相关规定以省定方案为依据，由区合管办结合我区实际另行制定。

第二十八条  新农合各类报销全年累计报销限额（区、镇两级）为20万元。

第六章  大病保险 

第二十九条  为进一步完善农村居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，区设立大病保险基金，单独核算，由区合管办统一管理。基金主要来源：

（一）区财政从配套补助资金中提取，具体标准以每年区政府公布为准；

（二）由企事业单位、社会各界提供的相关捐赠和资助.

第三十条  大病保险由市统一组织招标确定的商业保险机构承办。

第三十一条  参保人员当年医药费按新农合政策规定补偿后，个人累计负担的合规医药费用超过当地农村居民上年度人均纯收入以上部分给予不低于50%的补偿。具体政策、流程及相关规定执行市定方案。

第七章  定点医疗机构及监督管理

第三十二条  合法设置，设施齐全，财务健全，管理规范，能够提供质优价廉、方便快捷、热情周到服务的区内各级、区外二级以上非营利性医疗机构，经区合管办考核评审后，可列为我区新型农村合作医疗的定点或指定医疗机构。

实行镇（街道）、村医疗卫生服务一体化管理的区内社区卫生服务站，经区合管办考核评审后，可列为我区新型农村合作医疗的定点医疗机构。

第三十三条  定点医疗机构必须加强内部管理，优化医疗流程，坚持规范服务、合理施治，杜绝乱收费、大处方和不合理检查等现象，切实维护参保者的利益。如发现违规行为，将追回不合理的医药费用及骗保资金，并追究当事人责任，直至取消定点资格。

第三十四条  实行门诊、住院均次费用控制制度。区内定点医疗机构门诊补偿实行定额包干制，根据前3年使用基金情况及当年筹资情况进行核定，超包干额5%以上部分由定点医疗机构承担。

住院均次费用超控制标准及上浮比例以上部分由区新农合基金按报销政策承担20%，其余80%由医疗机构承担。具体办法由区合管办另行制定。

第三十五条  对出借保险证（卡）或二代身份证、伪造单据、提供虚假材料、冒名顶替骗取报销的，一经查实，将追回骗报资金、取消本户当年报销资格，并同时追究医疗机构的相关责任，情况严重的依法查处。

第八章  附  则 

第三十六条  实行二次补偿。以镇（街道）为单位新农合基金累计结余超过当年筹资总额的20%或当年结余超过当年筹资总额10%以上部分，可用于对特殊对象及需救助的弱势参保群体的二次补偿或健康体检。二次补偿或健康体检方案由镇政府（街道办）拟定，经区财政局、区合管办核定后，报区政府批准后实施。

第三十七条  在区以上补助资金提取新农合风险储备调节基金，在基本医疗报补、大病统筹基金、大病保险基金出现超支时调节使用，结余滚存次年使用。提取的风险金原则上累计不超过当年筹资总额的10%，具体标准以每年区政府公布为准。

第三十八条  新型农村合作医疗基金以镇（街道）为单位单独建帐核算，当年结余滚入次年使用。当年基金超支时，其超支部分的50%由镇（街道）另行筹资予以补足，其余50%由区风险储备调节基金给予补助。区风险储备调节基金可按镇（街道）月平均报补额按比例预拨使用。镇（街道）因特殊因素如需超比例使用区风险储备调节基金，由镇（街道）提出申请，经区财政局、区卫生局核定后，报区政府批准实施。

第三十九条  本办法自2015年1月1日起实施。今后如有相关政策调整以区合管办公告为准。

第四十条  本办法由区卫生局负责解释。