各县（区）人民政府、抚州高新区管委会，市政府有关部门：

　　中国人民健康保险股份有限公司抚州中心支公司《关于响应上级大力推进精准扶贫工作号召积极开展健康保险精准扶贫的建议》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际抓好贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年11月7日

　　　关于响应上级大力推进精准扶贫工作号召积极开展健康保险精准扶贫的建议中国人民健康保险股份有限公司抚州中心支公司

　　为确保2020年我国所有贫困地区和贫困人口一道迈入全面小康社会，实现现行扶贫标准下贫困人口全部脱贫的目标，根据党的十八大、十八届五中全会及中央扶贫工作会议精神，江西省和我市先后召开了全省和全市扶贫开发工作会议，中共江西省委、江西省人民政府印发了《关于全力打好精准扶贫攻坚战的决定》（赣发〔2015〕10号），省政府办公厅2016年8月1日下发的《关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字〔2016〕107号），对打赢脱贫攻坚战进行了全面的部署。据统计，截至2015年底,我市贫困人口达  13.9万人，其中“因病致贫、因病返贫”是形成贫困的一个主要原因。实施精准健康扶贫，遏制和减少“因病致贫、因病返贫”,  是实施“保障扶贫”攻坚的突破口和工作重点，对打赢扶贫开发攻坚战具有十分重要的作用。

　　我公司作为我国唯一一家专业性国有健康保险公司和我省具有大病保险经营资质的商业保险机构，将大力承担社会责任，主动对接，积极作为，坚决响应市委、市政府关于推进精准扶贫工作的号召，认真贯彻落实好省、市扶贫开发工作会议，以及省政府《关于加快发展商业健康保险的实施意见》（赣府厅发〔2015〕32号）、省政府办公厅《关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字〔2016〕107号）和省、市政府《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（赣府发〔2015〕7号）、（抚府发〔2016〕6号）等一系列文件精神，与全社会各有关部门和机构一道积极开展精准健康扶贫工作。现结合我市实际，就切实实施好我市健康保险精准扶贫工作，提出如下建议：

　　一、拟纳入的保障对象

　　符合精准健康扶贫条件的贫困人员，享受资格由扶贫部门或卫生计生部门会同民政、卫生计生或扶贫部门认定。具体对象包括：建档立卡贫困人口中的大病患者;特困供养人员;最低生活保障家庭成员;享受抚恤补助的优抚对象;低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人;因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者;  扶贫部门或卫生计生会同民政、卫生计生或扶贫部门根据有关规定认定的其他特殊困难人群。

　　二、拟实施的主要保障内容

　　根据省政府办公厅2016年8月1日下发的《关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字〔2016〕107号）中“政策措施（七）建立重大疾病商业补充保险制度：明确以设区市或以县（市、区）为单位，为建档立卡贫困人口购买重大疾病商业补充保险，筹资标准每人每年不低于90元。58个涉农资金整合县所需资金由县级政府通过统筹财政涉农扶贫资金予以安排，其他县由财政专项扶贫资金予以安排”的精神，结合我市经济发展水平和各方面的承受能力，我市拟实施的精准扶贫健康保险项目的筹资标准，应在整体测算后由相关保险机构和政府相关部门协商并报政府审定。健康保险精准扶贫包括以下内容，可选择其中一项或几项作为保障责任：

　　（一）精准健康扶贫基本医疗保障补充险，其赔付程序建议为：经基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等补偿后，政策范围内医疗费用约按90%或其他比例支付，需整体测算后按上述程序最终确定；

　　（二）精准健康扶贫重特大疾病保障险：对医疗费用超过基本医保封顶线的重特大疾病患者，在精准健康扶贫基本医疗保障补充险的基础上，对占医疗总费用10-15%以内的政策范围外的自费费用按90%或其他比例支付，需整体测算后按上述程序最终确定；

　　（三）精准健康扶贫意外险：意外伤害的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等补偿后，政策范围内医疗费用按90%或其他比例支付；因意外伤害致残疾，根据致残程度，从五级到一级分别给予1-5万元的意外伤残补助金，因意外伤害致死亡，给予一次性意外伤害死亡补助金10万元，需整体测算后按上述程序最终确定。

　　（四）精准健康扶贫重特大疾病收入损失津贴：对医疗费用超过基本医疗保险封顶线的重特大疾病患者，在精准健康扶贫基本医疗保障补充险、精准健康扶贫重特大疾病保障险的基础上，城镇居民每月按照上年度城镇居民人均可支配收入的80%或其他比例给予收入损失补贴，农村居民每月按照上年度农民人均纯收入的80%或其他比例给予收入损失补贴，每人每年收入损失津贴补偿不超过60天、单次住院收入损失津贴补偿不超过30天，需整体测算后按上述程序最终确定。

　　精准健康保险推进实施过程中，相关健康商业保险机构还应免费提供省内绿色通道就医服务，免费为精准扶贫参保对象提供省内绿色通道就诊服务，在缓解贫困群众看病贵的同时，努力缓解群众看病难的问题。

　　三、拟确定的资金筹集来源及标准

　　根据赣府厅字（〔2016〕107号）文件精神和相关保险责任，精准健康扶贫资金由财政预算资金、扶贫资金予以安排，并确定：精准健康扶贫基本医疗保障补充保险的筹资标准为不低于每人每年90元，可考虑按90-100元/人筹集；另外，精准健康扶贫重特大疾病保障险，建议按60-80元/人筹集；精准健康扶贫意外险，建议按40-60元/人筹集；精准健康扶贫重特大疾病住院医疗津贴险，建议按40-60元/人筹集。后三项保险的具体筹资标准可在实施时由相关商业保险机构与政府相关部门协商，并报政府审定。对此，我公司建议相关精准扶贫健康保险机构还应在筹资标准上予以一定比例的优惠，更好地助力精准健康扶贫工作。

　　四、资金结算与管理的安排及要求

　　（一）精准健康扶贫资金纳入财政专户管理。年初由扶贫部门（或卫计部门）会同财政部门根据贫困人员数、精准健康扶贫资金筹资标准核定精准扶贫资金，核拨给政府委托的商业健康保险经办机构。

　　（二）精准健康扶贫医疗等费用的补偿由商业健康保险经办机构审核和支付。商业健康保险机构应建立和完善精准健康扶贫信息系统，打通基本医疗保险、大病保险、医疗救助和精准健康扶贫经办服务通道，实行精准健康扶贫医疗费用“一站式”即时结算，未实行“一站式”即时结算的精准健康扶贫医疗费用，由商业健康保险经办机构采取零星报销的方式支付。

　　（三）建立精准健康扶贫资金风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立精准健康扶贫资金风险调节机制。商业保险机构承办的精准健康扶贫项目，超过约定的管理服务费用和医疗管控激励费用的结余部分，应返还精准健康扶贫资金；因精准健康扶贫政策调整等政策性原因给商业健康保险经办机构带来的亏损部分，通过精准健康扶贫资金给予弥补。

　　（四）商业健康保险机构精准健康扶贫的管理服务费用根据精准健康扶贫资金规模大小按一定比例提取，主要用于管理服务成本、信息系统建设和维护费、合署办公等所需要的支出。

　　（五）扶贫部门或卫生部门会同有关部门根据医疗管控、精准健康扶贫管理质量对承办的商业保险机构进行考核，并按照医疗管控减少的资金损失、精准健康扶贫管理的质量给予其一定比例的激励费用。

　　我司将在依法依规的前提下积极参与健康保险领域，尤其是健康扶贫保险领域相关业务的公平竞争，同时还将积极配合相关职能部门加强宣传引导、全面解读政策，切实提高群众知晓率，为促进全社会积极参与支持精准健康扶贫工作做出努力。

　　以上建议如无不妥，请求以市政府办名义予以转发，以指导推动该项工作。