各县（区）人民政府、管委会，市政府各部门，市直各单位: 

　　市民政局、市财政局、市人社局、市卫生计生委《关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。 

　　新余市人民政府办公室 

　　2016年10月14日 

　　关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见 

　　市民政局  市财政局  市人社局  市卫生计生委 

　　为更好地保障城乡困难群众充分享受基本医疗卫生服务，编密织牢基本民生安全网，根据《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（赣府厅发〔2015〕62号）精神，结合我市实际，现就进一步加强和完善我市医疗救助制度提出如下实施意见： 

　　一、明确医疗救助对象 

　　医疗救助以县（区）为单位组织实施，实行属地管理。以下人员列为我市医疗救助对象。 

　　（一）特困供养人员；  

　　（二）最低生活保障对象； 

　　（三）残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员（简称“六类对象”）； 

　　（四）尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵（简称“两类人员”）； 

　　（五）支出型贫困低收入家庭大病患者。主要指：家庭成员因患重大疾病，在扣除基本医疗保险及大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、临时救助和其他社会帮扶资金后，医疗救助政策范围内的自负医疗费用达3万元以上（含3万元）且在向当地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，家庭财产（货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出的困难家庭大病患者； 

　　（六）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。 

　　二、纳入医疗救助费用范围 

　　（一）参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分。 

　　（二）门诊及住院发生的政策范围内自负医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。 

　　三、规范医疗救助内容 

　　根据对象类别不同，医疗救助对象分别享受资助参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“参保参合”）、门诊医疗救助、住院医疗救助（大病医疗救助）等救助内容。 

　　（一）资助参保参合。 

　　1．资助对象：最低生活保障对象、特困供养人员、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加基本医疗保险，个人缴费部分财政给予全额资助。 

　　2．资助标准和资金来源： 

　　（1）新型农村合作医疗参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准30元仍按原规定负担，2010年以后新增部分按省、县（区）6：4的比例负担。 

　　（2）城镇参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准100元由省、市、县财政按7：1：2（省直管县按8：0：2）比例安排，2010年以后新增部分按省、县（区）6：4的比例安排。 

　　（3）救助对象中规定的“六类对象”和“两类人员”的参保，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发〔2007〕17号）相关规定执行。 

　　（二）门诊医疗救助。 

　　主要适用于特困供养人员和低保对象中的常补对象。当年门诊费用经基本医疗保险及居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按以下标准予以救助。门诊医疗救助年底统一用手工进行结算。 

　　1．特困供养人员（农村五保和城市“三无”对象） 

　　（1）当年日常门诊费用予以100%救助。全年累计救助封顶线不超过2000元。 

　　（2）因患重大疾病，当年门诊费用医疗救助政策范围内个人负担部分予以100%救助。全年累计救助封顶线不超过10000元。 

　　（3）各地可根据特困供养人员中的农村五保在院集中供养对象人数，按照年人均不超过200元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用，由敬老院集中管理使用。不得为分散供养对象平均发放门诊救助金。 

　　2．最低生活保障对象中的常补对象 

　　（1）当年日常门诊费用，医疗救助政策范围内个人负担部分按50%给予救助，全年累计救助额不超过1000元。 

　　（2）因患重大疾病，当年门诊费用医疗救助政策范围内个人负担部分按60%给予救助，全年个人累计救助额不超过5000元。当年门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊、住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。 

　　（3）上述困难家庭中的14周岁以下儿童大病患者因患重大疾病，当年门诊费用经基本医疗保险及大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按70%予以救助，全年个人累计救助额不超过10000元。 

　　（三）住院医疗救助。 

　　1．特困供养人员（农村五保和城市“三无”对象） 

　　当年住院费用经基本医疗保险及大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分予以100%救助。 

　　2．最低生活保障对象： 

　　当年常规住院费用经基本医疗保险及居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按50%予以救助；因重特大疾病住院治疗，医疗救助政策范围内个人负担部分按70%予以救助，全年累计救助封顶线不超过3万元。医疗救助政策范围内个人全年负担部分在10万元以上（合并费用未经民政医疗救助过的），按80%给予救助，每人每年救助封顶线不超过5万元。 

　　上述困难家庭中的14周岁以下的儿童大病患者，当年住院费用经基本医疗保险及大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按80%予以救助，全年累计救助封顶线不超过5万元。 

　　3．“六类对象” “两类人员” 

　　当年常规住院费用经基本医疗保险及居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按50%予以救助，全年累计救助封顶线不超过2万元。因患重大疾病住院，医疗救助政策范围内个人负担部分按70%予以救助，全年累计救助封顶线不超过3万元。 

　　4．支出型贫困低收入家庭大病患者 

　　当年因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内的个人负担部分在3万元以上（含3万元），按50%的比例救助, 年度累计救助金额不超过1.5万元。对个人年自负医疗费用特别大，符合重特大疾病救助条件的，经县级民政部门审核，可申请新余市重特大疾病救助。 

　　上述困难家庭中的14周岁以下儿童大病患者，当年住院费用经基本医疗保险及大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分在2万元以上（含2万元），按60%予以救助，最高救助金额不超过1.5万元。 

　　5．不予以医疗救助情况 

　　因打架斗殴、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故或服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品所发生的医疗费用不予救助。 

　　非公办医院（或不纳入基本医疗保险定点医院）住院费用自购药品费用不纳入救助范围。 

　　上述门诊和住院救助政策中涉及的重大疾病病种，一般是指严重危害生命健康、完全丧失或部分丧失劳动能力、因高额治疗费用而导致家庭生活困难的疾病，或经县级以上（含县级）人民政府认定应当救助的重大疾病。 

　　各地在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，特困供养人员、最低生活保障对象因各种原因未能及时参加基本医疗保险的，由医保经办机构出具未参保有效证明后，其重大疾病住院治疗总费用，特困供养人员按40%比例直接给予救助，最低生活保障对象按20%比例直接给予救助，全年累计救助封顶线不超过2万元。 

　　（四）专项医疗救助。 

　　专项医疗救助，是指按照规定的诊疗路径，采取单病种定额付费方式对救助对象实施的门诊救助或住院救助。主要项目包括： 

　　1．对贫困家庭儿童先天性心脏病和白血病患者、贫困家庭尿毒症血透患者、贫困家庭重性精神病患者、贫困家庭重度聋儿、农村贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者实施的按病种定额付费免费救治项目； 

　　2．对农村贫困家庭耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢13类疾病患者实施的按病种定额付费救治项目； 

　　3．“光明·微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。 

　　上述专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额应不超过重大疾病住院和门诊救助年封顶线之和。 

　　四、规范医疗救助结算方式及程序 

　　医疗救助结算方式实行定点医疗机构同步结算为主、手工结算为辅。规范救助程序是确保救助对象认定准确、提高医疗救助时效性的重要手段。县级民政部门要严格规范医疗救助操作程序，认真做好救助对象身份认定工作，防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。 

　　（一）定点医疗机构同步结算。 

　　1．对象范围：最低生活保障对象、特困供养人员、“六类对象”。 

　　2．结算程序：上述对象就诊前向定点医疗机构提供低保证（或五保供养证、医疗优待证等）、医保卡（社保卡）入院治疗。县（区）民政部门要根据定点医疗机构提供的数据信息，及时核对申请对象身份。办理出院手续时，上述对象到“一站式”服务窗口（即基本医疗保险和医疗救助服务窗口）提出申请，凭医保卡（社保卡）、低保证（五保供养证、医疗优待证等）、疾病诊断书进行费用结算，实现医疗救助与基本医疗保险直补。民政部门根据定点医疗机构提供的患者身份证、户口本、低保证、疾病诊断书、结算凭证（出院小结、用药清单、医疗费用收据、基本医疗保险核算报销凭证等），经审核后，按时向财政部门申拨医疗救助资金拨付定点医疗机构。 

　　（二）手工结算。 

　　1．对象范围：支出型贫困低收入家庭大病患者；“两类人员”；获得医保经办机构审批并办理了异地转诊手续的大病患者；其他因各种原因未能同步结算的救助对象。 

　　2．提供证明材料： 

　　①基本医疗保险医疗费用审核单原件与大病医疗费用审核单原件；②如大病保险或商业保险报销后，在医疗发票复印件上加盖保险经办机构的印章；③疾病诊断证明、出院小结、费用清单复印件；④本人身份证、户口簿、低保证(或五保证、优抚对象医疗优先证等）。 

　　除此之外，支出型贫困低收入家庭大病患者还需提供家庭经济状况核查报告；“两类人员”需提供县级人社部门对其身份认定证明；在医疗保险经办机构办理了异地转诊手续的患者，需提供转诊手续、异地医疗机构诊断证明等。 

　　3．救助程序：  

　　就诊（出院）后，上述对象向户籍所在地居（村）委会提出书面申请，交由乡(镇、街办)民政所审核，并提供上述所需要的证明材料。乡(镇、街办)按批次对申请人身份进行确认，并对申请材料进行审核评议，符合条件的报县级民政部门审批。医疗救助资金通过“一卡通”或银行存折，实行社会化发放。 

　　支出型贫困低收入家庭大病患者申请大病医疗救助，县（区）民政部门需对申请对象家庭经济状况进行核对，对符合条件的，要在村（居）委会公示7天，公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇，并将救助结果在村（居）委会进行公示。对不符合条件的，及时给予答复，并做好政策解释工作。 

　　“爱心医疗救助”“光明微笑工程”“贫困家庭儿童白血病、先心病免费救治”“贫困家庭尿毒症免费血透救治”“贫困家庭重性精神病患者免费救治”“贫困家庭重度聋儿（人工耳蜗）救治康复”等享受专项救助的患者，应提供的证明材料及结算程序按每个项目的具体实施方案执行。 

　　五、保障措施 

　　（一）强化组织领导。各级政府要高度重视，加强医疗救助工作组织领导，将医疗救助工作列入政府重要议事日程，纳入本地经济社会发展规划。充分发挥政府主导、有关部门配合的工作协调机制，统筹救助资源，发挥制度合力，最大程度降低困难群众医疗费用，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题，避免冲击社会道德和心理底线事件的发生。 

　　（二）明确部门职责。医疗救助工作直接关系困难群众切身利益，是一项重要的惠民政策。民政部门要发挥主管作用，做好医疗救助制度的实施和管理工作。财政部门要做好医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作。卫生计生部门要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，引导定点医疗卫生机构将同步直补作为医疗卫生系统应尽的义务和职责，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率。人社、卫生计生部门要按规定将医疗救助对象及时纳入基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。对统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内应完成结算服务。 

　　（三）规范救助管理。一是规范救助资金管理。各县（区）要有效控制资金结余率，医疗救助资金当年结余应不超过当年筹集总量的10%。对支出型贫困低收入大病患者救助资金总额应控制在当年医疗救助资金总量的20%以内，可于每年年底前集中审核、审批一次。二是建立定期对帐制度。县级民政、财政部门按照规定认真做好医疗救助基金的清理和对账工作，每年不少于两次。年度末，县级民政部门要向市民政局报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明。各县（区）要切实加强对医疗救助资金使用监管，不得擅自改变资金使用渠道，要确保专款专用，严禁滞留、挤占、挪用。三是规范档案管理。全面规范医疗救助工作台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，详细掌握资金收支情况。加强救助档案管理，实行网上同步结算的，要在电子档案基础上建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结、低保证等相关凭证齐全；实施手工结算的，要认真做好纸质档案和电子要案管理工作，纸质档案要做到救助对象申请审批手续齐全、定点医疗机构费用结算清单及医疗费用凭证、出院小结、低保证等相关凭证完整。 

　　（四）加强政策宣传。要充分发挥新闻媒体的作用，加大医疗救助制度的政策宣传。及时公开医疗救助新的政策和医疗救助工作情况，确保城乡医疗救助政策家喻户晓，保障困难群众患者医疗应救尽救。要积极落实公开公示制度，建立健全医疗救助举报核查和监督检查长效机制，对滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和弄虚作假的，依法追究相关责任。 

　　本实施意见自下发之日起执行，之前规定与此不一致的，以本实施意见为准。 

　　附：重大疾病病种：（1）尿毒症；（2）恶性肿瘤；（3）急性心肌梗塞；（4）急性脑中风；（5）重症肝炎（肝硬化或急性肝坏死）；（6）急性坏死性胰腺炎；（7）肺结核；（8）艾滋病；（9）脊髓炎；（10）外伤性重要脏器破裂；（11）颅脑损伤；（12）急性上消化道大出血；（13）红斑狼疮；（14）血友病；（15）地中海贫血；（16）帕金森氏综合症；（17）脑性瘫痪；（18）心脏病；（19）严重类风湿；（20）器官移植。