第一章 总则 

　　第一条 为加强我市基本医疗保险定点医药机构（简称定点医药机构，下同）协议管理，规范定点医药机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。 

　　第二条 本市行政区域内医药机构的申请、审核、评估、公示、谈判、签订基本医疗保险服务协议（简称协议，下同）、考核、监督及管理，适用本办法。 

　　第三条 本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构（简称经办机构，下同）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点医疗机构、定点零售药店。 

　　第四条 市人社局负责全市定点医药机构监督检查工作，县（市）人社局负责本县（市）定点医药机构监督检查工作。市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，县（市）经办机构具体承办本行政辖区内定点医药机构的协议管理工作。 

　　第五条 经办机构按照管辖权限，通过评估、公示、谈判，签订服务协议，对定点医药机构实行协议管理。县（市）经办机构签订协议前需报市经办机构复核。 

　　第二章 基本要求 

　　第六条 定点医药机构基本要求： 

　　（一）因地制宜、布局合理 

　　按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度差异及卫生服务体系规划设置等，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。 

　　主城区或人群密集区域居住点或社区入住参保人数达3000人以上或半径500米范围内无定点医药机构的应规划定点。非主城区或非人群密集区域，原则上每个社区最多设1个定点医药机构。 

　　（二）引入竞争、择优定点 

　　本着公开、公平、公正原则，通过谈判选择服务质量好、价格低廉、管理规范的医药机构签订服务协议。 

　　（三）扶持基层、规模优先 

　　充分发挥规模大、服务规范的基层医疗机构基础作用，进一步深入推进医药卫生体制改革。实行基本药物制度社区卫生服务中心（站）、取得市卫计委颁发的二级以上等级证书的医疗机构，优先纳入协议管理；市卫计委按二级（含二级）标准管理的医疗机构，可实行协议管理。 

　　（四）有进有退、动态管理 

　　经办机构要按照协议要求，严格管理，对未达到服务要求、定点条件降低及有违法违规等情形的，要严格执行罚则，实行有进有退的动态管理机制。 

　　第三章 办理程序 

　　第七条 经办机构每季度末20-30日受理定点医药机构申请。自受理之日起30个工作日作出是否纳入定点管理的函复。 

　　第八条 医药机构申请定点的条件： 

　　（一）医药机构执业（营业）1年以上。 

　　（二）拟申请医疗机构按照《鸡西市基本医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件2）评分，自评基准分达到70分，择优分达到20分以上。 

　　（三）拟申请定点零售药店按照《鸡西市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》（见附件3）评分，自评基准分达到70分，择优分达到20分以上。营业面积不低于80平方米。 

　　（四）所需提供材料： 

　　《鸡西市基本医疗保险定点医药机构申请表》； 

　　《评分标准表》规定的相应材料； 

　　《评分标准表》每项自评得分情况。 

　　第九条 医药机构内独立核算的机构或医药机构的分支机构，应单独申请定点，实行协议管理。 

　　第十条 定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容时，应自原登记机关作出核准变更登记后，15日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构提出变更申请。其中地址变更的，按新增定点规定办理。 

　　第十一条 有下列情形之一的，经办机构不予受理医药机构定点申请： 

　　（一）审核申报的《评分标准表》基准分未达到70分的，且择优分未达到20分以上的； 

　　（二）解除（终止）服务协议未满1年的； 

　　（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的； 

　　（四）有违规违法行为，经有关部门处理完毕未满1年的； 

　　（五）近2年内发生重大、特大医药质量安全事件的； 

　　（六）其他违反国家法律法规及医疗保险相关政策规定的。 

　　第四章 协议内容、责任和义务 

　　第十二条 服务协议包括服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容。协议双方应遵守预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等政策和管理要求，细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据基本医疗保险的政策调整及时补充完善。 

　　第十三条 定点医疗机构应履行的责任和义务： 

　　（一）严格执行基本医疗保险政策，履行服务协议。制定贯彻执行医疗保险政策的管理制度。二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室，明确分管医疗保险负责人，配备基本医疗保险专职管理人员。其他医疗机构应明确基本医疗保险专职管理人员。 

　　（二）严格执行基本医疗保险各项管理规定，在参保患者挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验证件，确保身份相符。 

　　（三）使用《处方管理办法》规定的处方，住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等单据要符合基本医疗保险政策要求。 

　　（四）基本医疗保险的医疗费用要单独建账，参保患者的处方、检查、治疗费用单据妥善保存。 

　　（五）及时准确向经办机构提供参保患者医疗费用发生情况等有关信息。 

　　（六）实行门诊和住院费用清单制。 

　　（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保患者提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务，应征得参保患者或其家属的签字许可。 

　　（八）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、基本医疗保险服务设施范围和支付标准为参保患者服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保患者。 

　　（九）为参保人员设置醒目的基本医疗保险投诉、举报和咨询电话。 

　　（十）具备与医疗保险管理进、销、存软件、视频管理、医疗保险目录库编码、医保医师管理、电子处方管理等系统对接的条件。 

　　（十一）服务协议约定的其他责任和义务。 

　　第十四条 定点零售药店应履行的责任和义务： 

　　（一）严格执行基本医疗保险和药品监督管理政策，履行服务协议，确保药品质量。 

　　（二）建立与基本医疗保险政策相适应的内部管理制度，明确基本医疗保险专职管理人员。 

　　（三）为参保人提供购药费用清单。 

　　（四）按处方管理规定及服务协议的约定审核参保人员外配处方。 

　　（五）按照国家规定为参保人提供非处方药品购药服务。 

　　（六）对发生的购药销售信息数据、外配处方、记账费用清单等保存2年。 

　　（七）向参保人宣传基本医疗保险政策，设置宣传栏、公示操作规程，公布基本医疗保险投诉、举报和咨询电话。 

　　（八）具备与医疗保险管理进、销、存软件、视频管理、医疗保险目录库编码、医保医师管理、电子处方管理等系统对接的条件，实时准确传送医疗保险购药结算信息。 

　　（九）不得设立日用品和食品销售柜台，不得利用参保人员社会保障卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等非药品。 

　　（十）服务协议约定的其他责任和义务。 

　　第五章 协议签订 

　　第十五条 经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议，谈判达成一致意见的，签订服务协议，服务协议有效期暂定1年。 

　　第十六条 市经办机构与定点医药机构签订的服务协议，报市人社局备案后，由市经办机构向社会公布定点医药机构名单。 

　　县（市）经办机构与定点医药机构签订的服务协议，报县（市）人社局和市经办机构备案后，由县（市）经办机构向社会公布定点医药机构名单。 第十七条 定点医药机构应于服务协议期满前30日内向经办机构提出申请，经办机构年度考核70分以上的，且符合申报定点医药机构条件的，可续签下年度服务协议。逾期未提出申请的，经办机构不予受理。 

　　第六章 管理考核 

　　第十八条 定点医药机构应建立基本医疗保险政策及相关业务内部培训制度，配合经办机构对定点医药机构从业人员定期开展培训。 

　　第十九条 经办机构要建立《分级管理制度》、《医保医师信用档案制度》、《年度考核制度》，负责对定点医药机构日常管理、指导和监督，采取抽查、检查、倒查等方式，对定点医药机构严格监督管理，明确专人，落实责任。 

　　第二十条 经办机构依照对应的质量考核办法严格进行考核，考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑现考核金、续签医疗服务协议的重要依据。 

　　第七章 罚 则 

　　第二十一条 经办机构对违反协议的定点医药机构，视其情节，采取约谈、限期整改、拒付医疗服务费用、暂停其医疗保险即时结算等方式进行处理。 

　　（一）定点医疗机构发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，可作出约谈并限期整改处理： 

　　1、未按协议要求落实管理措施的。 

　　2、未按经办机构要求及时、准确、完整提供资料的。 

　　3、未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、住院病情证明等资料的。 

　　4、未及时查处参保人投诉和社会监督反映问题的。 

　　（二）定点医疗机构发生下列情形，并申报费用结算的相应处理办法： 

　　1、未核验参保人员证件，造成被他人冒名顶替就医的，拒付费用。 

　　2、发生重复检查、分解住院、过度诊疗、超3个目录范围等违规行为导致增加费用的，拒付费用并暂停医疗保险即时结算。 

　　3、发生重复收费、分解收费、超标准收费或者自定标准收取费用的，拒付费用并暂停医疗保险即时结算。 

　　4、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，拒付费用。 

　　5、无病住院体检、编造假病历文书等虚构医疗服务的，拒付费用并暂停医疗保险即时结算。 

　　6、超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医疗机构名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的，拒付费用并暂停医疗保险即时结算。 

　　7、伪造病情升级、出具虚假发票等造成医疗保险基金损失的行为，拒付费用并暂停医疗保险即时结算。 

　　8、其他违反协议约定的，视其情节给予相应处罚。 

　　（三）对定点零售药店有下列情形的，按相应办法处理： 

　　1、营业期间无驻店药师在岗，作出约谈处理。 

　　2、销售药品超出规定处方量，约谈并限期整改。 

　　3、投诉2次（含两次）以上的，约谈并限期整改。 

　　4、驻店药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的，拒付费用。 

　　5、药品未分类摆放，约谈并限期整改。 

　　6、违反信息网络管理规定，暂停医疗保险即时结算。 

　　7、不配合检查的，暂停医疗保险即时结算。 

　　8、其他违反服务协议约定的，视情节给予相应处罚。 

　　第二十二条 对违反基本医疗保险法律法规，骗取、套取医疗保险基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险的有关规定，按所涉及金额处以2倍以上5倍以下行政处罚，并依据有关规定，对责任人作出相应处理；情节较重的，拒付当月所发生的医疗保险费用；情节严重的，给予断网1-6个月处理。 

　　第八章 协议终止 

　　第二十三条 定点医疗机构有以下情形的，经办机构应与其解除（终止）服务协议： 

　　1、《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效的。 

　　2、卫生计生部门校验不合格的。 

　　3、采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的。 

　　4、暂停结算限期整改后，验收不合格的。 

　　5、年度考核70分以下的。 

　　6、利用参保人员社会保障卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等非药品的。 

　　7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的。 

　　8、年度内发生三次以上医疗事故或发生重大、特大医疗事故的。 

　　9、代非定点医疗机构刷卡结算的。 

　　10、违反协议约定的其他情形。 

　　第二十四条 定点零售药店有以下情形的，经办机构应与其解除（终止）服务协议： 

　　1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》等，任何一个证照注销、被吊销或过期失效的。 

　　2、违反《中华人民共和国药品管理法》及相关法律规定，出售失效、过期、伪劣、假冒药品的。 

　　3、采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点零售药店被查实的。 

　　4、暂停结算限期整改后，验收不合格的。 

　　5、年度考核70分以下的。 

　　6、协议期限内因违规被暂停结算2次的。 

　　7、利用参保人员社会保障卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等非药品的。 

　　8、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的。 

　　9、代非定点药店刷卡结算的。 

　　10、违反协议约定的其他情形。 

　　第二十五条 经办机构与违反协议的定点医药机构解除（终止）服务协议后，对医疗机构负责人、零售药店连锁企业门店负责人、单体药品经营单位法定代表人及负责人，列入医保黑名单并在系统内通报。 

　　第九章 监督管理 

　　第二十六条 市、县（市）人社局要根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，采取调查、抽查、倒查等多种方式，对经办机构和定点医药机构执行基本医疗保险法律法规及相关政策、履行服务协议情况及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门。涉嫌犯罪的，移送司法机关。 

　　第二十七条 由市、县（市）医疗保险经办机构组织市、县（市）医疗保险行政部门、劳动保障监察部门、监督检查部门及外聘专家等相关人员组成评估小组进行审核及核准。 

　　第二十八条 定期开展参保人员满意度测评，由定点医药机构通过参保人员满意度调查的方式进行，畅通举报投诉渠道。市人社局通过聘请社会监督员等方式加强社会监督。探索引入第三方评价机制，进一步拓宽监督途径、创新监督方式。 

　　第二十九条 本办法实施前的定点医药机构，在2015年度考核合格的，可续签服务协议。不合格的，按照本办法程序重新申请。 

　　第三十条 本办法由市人社局负责解释，由市医保局负责组织实施。 

　　第三十一条 工伤和生育保险定点医疗机构实行协议管理参照本办法。 

　　第三十二条 本办法自2016年8月10日起实施。 

　　附件：1、定点医疗机构协议管理申请书 

　　2、定点零售药店协议管理申请书 

　　3、鸡西市确定基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分标准表》 

　　4、《鸡西市确定基本医疗保险定点零售药店协议管理综合评定项目及量化评分标准表》