各县（市、区）卫生计生局：

根据《自治区卫生计生委关于印发全面推进新型农村合作医疗支付方式改革工作指导意见的通知》（桂卫基层发〔2016〕14号）、《广西壮族自治区城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》（桂人社发〔2016〕43号）及《百色市人民政府办公室关于印发百色市新型农村合作医疗基金市级统筹实施方案（试行）的通知》（百政办发〔2015〕96号）等文件精神，为加强我市新农合基金管理，确保城乡医保制度整合期间基金安全高效运行，合理控制医疗费用，提高参合人员受益水平，逐步将新农合支付方式由单纯按项目付费向混合付费转变，推动医疗机构费用自我约束和风险分担机制的建立，经研究，我委制定了《百色市新型农村合作医疗支付方式改革工作指导方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

       百色市卫生和计划生育委员会

                                  2016年10月20日

百色市新型农村合作医疗支付方式改革

工作指导方案

根据《自治区卫生计生委关于印发全面推进新型农村合作医疗支付方式改革工作指导意见的通知》（桂卫基层发〔2016〕14号）、《广西壮族自治区城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》（桂人社发〔2016〕43号）及《百色市人民政府办公室关于印发百色市新型农村合作医疗基金市级统筹实施方案（试行）的通知》（百政办发〔2015〕96号）等文件精神，结合我市实际，制定本指导方案。

一、指导思想

坚持以人为本、服务健康原则，结合我市新农合实际，探索以总额预付、按病种支付、按服务单元付费等为主要内容的新农合复合式支付方式改革，结合分级诊疗新机制，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，平稳实施我市城乡医保制度整合工作，提高新农合基金使用效益，减轻参合人员就医负担。

二、目标原则

到2016年底，统筹地区全面推行支付方式改革，其中实施临床路径管理的病例数达到公立医院参合患者出院病例数30%，按病种付费的病种不少于100个。到2017年，全面推行复合式支付方式改革，其中门诊病人在县级及以上医疗机构就医比例控制在10%左右，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右；住院病人在市及市以上医疗机构就医比例控制在10%左右，县级医疗机构50%左右，乡镇级40%左右。

 坚持以下基本原则:

（一）总额预付，合理支付。以总额预付为中心，采取按服务单元付费、按病种定额支付、按服务项目支付等多种付费方式，控制医疗费用不合理增长。

（二）多方参与、公开透明。建立卫计、财政、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的机制，公平公正，公开透明，合理确定病种定额及普通住院平均费用标准额度。

（三）综合考核、动态调整。加强对定点签约医疗机构的监管，定期督导，及时通报，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员的利益。

三、主要内容

将以往按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步向实行按总额预付为主，按单元、按病种、按人头、按床日等医疗费用预付制转变。各县（市、区）可根据医疗机构级别、病种和就诊形式，实行不同形式的支付方式。

（一）门诊统筹支付方式。

在县、乡镇、村三级医疗卫生机构（主要在乡镇、村级）要推行以门诊费用总额付费、按人头付费为主的支付方式改革。

1.总额付费。是指将新农合统筹基金一定比例（基金总额25%），由新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额，用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式。

门诊预算总额的确定，应以各定点医疗机构实际服务需求为主，结合经济增长、物价变动、人口流动等因素，以及县、乡镇和村级医疗卫生机构近2至3年的服务参合人口数、年门诊人次数、门诊病人就医流向、次均门诊费用、实际补偿比和一定的增长因子（系数）等数据进行测算。具体可采用按实际费用、人头、服务量三种方法测算。

（1）按实际费用测算法。门诊预算总额=往年门诊实际总费用×实际补偿比×保险因子×增长系数。

（2）按人头测算法。门诊预付总额=预测期（通常为1年）被保险人数×（年）人均门诊费用×实际补偿比×保险因子×增长系数。

（3）按服务量测算法。某医疗机构门诊预付总额=该医疗机构门诊就诊人次数×次均门诊费用标准×实际补偿比×增长系数×保险因子。

原则上，预算总额每年协商调整一次。门诊预算总额的支付应结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免县、乡镇、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后，出现推诿病人的不合理转诊分流。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例应控制在预算总额的50%，按月预付，次月结算，年底决算。

2.按人头付费。是指在“总额预付”的基础上，根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人均定额标准，由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行“按人头付费”结算的管理办法。一般在开展县、乡、村纵向技术合作或乡村卫生服务一体化管理的医疗机构推行。

（二）住院费用支付方式。

在乡镇卫生院以提高基层医疗卫生机构诊疗量为原则，科学构建分级诊疗服务体系。推行按床日付费、按人头付费、按人次付费等方式；在县级以上医疗机构推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按人次付费、按单病种付费、按单病种分组付费、按疾病诊断组付费（DRGS）等方式。

1.总额付费。是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况、各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平、医疗费用和当年统筹基金增长幅度，结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况等指标综合考虑，合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的支付方式。测算付费总额时应重点考虑定点医疗机构提供服务的数量（该定点医院住院人次数占该市/县住院人次数的比例）和服务能力（根据不同定点医疗机构主要提供给参合农村居民服务的能力，确定给予不同医疗机构的补偿的平均费用水平）。以外，要预留一定资金，根据年中或年末各定点医疗机构因服务数量、服务能力发生较大改变时，给予一定的调整空间。

总额付费实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各新农合经办机构应预留住院统筹基金总额10-20%后，向定点医疗机构预拨住院统筹资金，按月预付，次月结算，年底决算。

2.按病种付费。是指以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准额，经办机构按照病种标准额支付给医疗服务提供方的支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。原则上，按病种付费超出部分由医疗机构承担，结余部分归定点医疗机构所有。

按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在国家卫生计生委已经确定实施临床路径的病种中选择，也可按照不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面，但要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

3.按人头付费。是指按每一服务人口的付费标准，以年度总额预付的形式包干给基层定点医疗机构，由基层定点医疗机构负责辖区内参合人员在各级医疗机构的门诊和住院医药费用的补偿和支付的方式。原则上实行超支不补，节余留用。一般与门诊总额付费合并实施，有利于发挥基层首诊和双向转诊、实现全科医生防治结合的作用。

按人头付费总额测算应由新农合经办机构收集前3年新农合基金实际消耗医疗费用数额、新农合筹资总额以及医疗费用增长率、参合人员老龄化比例等指标，依据基层医疗机构辖区参合人数、筹资水平、补偿方案调整、医疗服务成本变化及居民卫生服务需求增长等因素，合理确定基层医疗机构按人头支付的额度，按月（季）拨付给基层医疗机构，并每年调整一次。

4.按床日付费。是指将各级各类医疗机构住院疾病进行分类或分组的基础上，依据各类或各组疾病住院各时间段每床日付费标准进行住院付费和结算的支付方式。付费标准测算应在综合考虑各定点医疗机构级别、实际开放床位数、年住院人次、住院次均费用等因素的基础上，将各级各类医疗机构进行分级，根据疾病病情的临床相似性、疾病实际发生数量、消耗医疗资源、病情严重程度及诊疗进展等情况，对住院疾病进行分类或分组后，再测算确定住院各大类疾病各时间段或各分组疾病各时间段每床日付费标准；病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算，新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算。

5.按人次付费。是指新农合经办机构对某类医疗机构按照不同的医疗费用段制定不同的付费标准，在与医疗机构进行医疗费用结算时，再按照各费用段的支付费用（某费用段的支付费用为该费用段内出院患者人次数与该费用段付费标准之积）相加的支付方式。根据医疗机构提供前3年参合农村居民的出院人次以及出院患者的住院费用，即可测算不同费用分段的费用支付标准，是实现统筹地区所有定点医疗机构及其所有病种全覆盖的一种有效手段。

6.按单病种付费。是指通过选择部分典型的单一病种，在同一诊断标准、治愈标准之下，科学、合理地确定出各病种住院单次付费标准，新农合经办机构按标准给医疗服务机构付费的支付方式。原则上超支不补，节余留用。单病种付费标准的测算，应在基线调查的基础上对病历进行科学、充分的分析，扣减医院病历中不合理检查、不合理用药、不合理治疗、乱收费，增加医院该收漏收的合规费用，累计同技术级别同一病种的全部住院费用，然后将上述费用平均分配到每个病例，引入市场物价变化指数对上述费用进行修正，得出某一个病例合理合规的费用定额后，再考虑某一个具体的定点医院的某一病种的年度接诊量以及实施单病种管理的全部病种的年度接诊量，考虑医疗机构住院患者的年度递增比例，得出某个定点医疗机构实施单病种定额付费的定额付费标准。

7.按单病种分组付费。是指以临床诊疗路径管理为基础，对同一病种下不同病情、类型等的患者实行分组管理，并对其医药费用实行分组付费的支付方式。付费标准的测算主要依据分组临床诊疗路劲和现行收费标准测算或者提取近3年平均费用数据进行测算。

8.按疾病诊断相关组付费（DRGS）。是指通过制定统一的疾病诊断分组及对应的定额支付标准的支付方式。DRGS是一种疾病组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归、资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。付费标准测算是在完成了DRGS分组后，先根据各DRG内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算各DRG权重，并根据疾病诊治的难易程度进行权重调整（在保证总权重不点的情况下，增加诊治难度大的DRG权重，减少诊治难度小的DRG权重），以调整后DRG权重为基础，将住院基金分配到每一权重上，最终确定每一DRG付费标准的支付方式。 

 四、工作要求

（一）提高认识，切实加强领导。全面推进新农合支付方式改革，是贯彻落实国家和自治区深化医药卫生体制改革的重要内容，是推进医疗、医药、医保三医联动的重要抓手，对规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进分级制度建立，减轻参合农村居民疾病经济负担具有重要意义。各县区要充分认识全面推进支付方式改革的重要性和紧迫性，切实加强领导，主动与医改、财政、纪检监察等部门协调沟通，全力推进这项改革工作有序开展。

（二）精心测算，科学制定方案。各县区要认真总结经验，在开展基线调查和充分收集历年数据信息的基础上，确定新农合支付方式，测算支付标准，规定支付办法，科学制定支付方式改革方案，认真组织实施。

（三）立足制度，建立共享机制。各县区根据新农合基金总量、支付方式、医疗收费项目和不同级别医疗机构功能定位、服务能力，以及参合农村居民个人承受水平等综合因素，积极与辖区内定点医疗机构进行谈判协商，建立健全基金风险分担和动态调整机制，提高基金使用效益，降低基金安全风险，实现各方共赢局面。

（四）突出重点，强化监督管理。各县区要根据不同支付方式的特点，把握重点内容，抓住关键环节，明确核心指标，细化评价标准，健全和完善支付方式改革的绩效考核办法，加强对定点医疗机构的监督管理，并将日常监测、检查和考评与绩效考核结合起来，绩效考核结果与支付方式付费结合起来，维护监督管理的严肃性和权威性。

（五）多措并举，提高服务能力。各县区要加强支付方式改革业务培训，切实转变作风，优化服务流程，规范服务行为，改善服务质量，进一步提高管理服务能力，提高新农合基金的审核和拨付效率，缩短与定点医疗机构结算拨款周期，确保定点医疗机构正常运转。