各区县（市）人民政府，益阳高新区管委会，大通湖区管委会，市政府各局委、各直属机构：

　　《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》已经市人民政府第30次常务会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

益阳市人民政府办公室

2014年10月13日

益阳市城乡居民基本医疗保险办法

第一章 总 则

　　第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内未纳入职工基本医疗保险范围的下列人员（以下简称参保人员）：

　　（一）具有本市户籍、年满18周岁的非从业人员（不含现役军人），在本市居住1年以上的外来工作人员或在本市购买房产并居住1年以上的人员（以下简称成年人）；

　　（二）驻益高校学生（以下简称高校学生）；

　　（三）驻益中小学、职业高中、中专、技校学生（以下简称普通学生）；

　　（四）其他具有本市户籍的未成年人或具有合法准生证的新生儿（以下简称未成年人）；

　　（五）其他应参保人员。

　　第三条 城乡居民基本医疗保险制度坚持保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则，保险水平与经济发展水平相适应。

　　第四条 城乡居民基本医疗保险在政策、信息、基金管理、业务经办流程与管理监督等方面逐步实行市级统筹，业务经办由各区县（市）负责。

　　第二章 组织机构与职责

　　第五条 各区县（市）原新型农村合作医疗管理委员会更名为城乡居民基本医疗保险管理委员会（简称医管委），由常务副区县（市）长任主任，编制、财政、人社、审计、卫生、民政等相关部门负责人为成员，组织协调本辖区城乡居民基本医疗保险工作；乡镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室更名为城乡居民基本医疗保险管理办公室，设在乡镇（街道）民政与劳动保障办公室（人力资源和社会保障服务中心）。

　　第六条 市社会保险行政主管部门负责城乡居民基本医疗保险的行政管理工作，主要职责是：

　　（一）牵头研究城乡居民基本医疗保险实施方案；

　　（二）制定城乡居民基本医疗保险制度的配套措施；

　　（三）负责市本级定点医疗机构的资格审查，指导区县（市）社会保险行政主管部门对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；

　　（四）根据经济社会发展需要，按规定对城乡居民基本医疗保险政策进行调整；

　　（五）负责中央、省、市补助资金和全市调剂金使用的监督管理；

　　区县（市）社会保险行政主管部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作的组织实施；负责会同有关部门审核城乡居民医疗保险基金预、决算，对城乡居民医疗保险基金的收支、管理情况进行监督；负责本辖区范围内县属、乡镇、社区定点医疗机构的资格审查，对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理。

　　第七条 市医疗保险经办机构负责对全市城乡居民基本医疗保险经办工作进行业务指导，主要职责是：

　　（一）负责全市城乡居民基本医疗保险政策的指导，确保经办程序规范、执行政策统一；

　　（二）负责参保人数的核定并配合财政部门申报中央、省、市补助资金；

　　（三）负责全市城乡居民基本医疗保险费的筹集和对医疗保险待遇的支付进行指导；

　　（四）负责建立全市城乡居民基本医疗保险风险调剂机制。

　　区县（市）医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费的筹集、管理和支付，编制城乡居民基本医疗保险基金预决算和各类财务统计报表，以及与定点医疗机构签订服务协议。

　　第八条 有关部门要协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

　　发改部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划。

　　财政部门负责财政补助资金的筹集，对城乡居民基本医疗保险基金实行专户管理、专账核算，对基金收支情况进行监督管理；负责有关补助资金的分配，参与城乡居民基本医疗保险政策的调整、制定，保障经办机构工作经费并列入同级财政预算。

　　卫生部门负责对定点医疗机构进行行业监管，确保服务规范。

　　民政部门负责城乡居民困难对象的身份确认，做好困难对象参保缴费的资助工作和医疗救助工作。

　　各级残联、编制、药监、审计、教育、公安、物价等部门依照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

　　第九条 区县（市）政府（管委会）负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保组织工作，乡镇（街道办事处）负责辖区内城乡居民基本医疗保险的入户调查、接受申报、资格审查、登记、基础信息录入、变更、汇总上报和基本医疗保险费代征等工作。

　　第三章 参保缴费

　　第十条 符合本市城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：

　　（一）高校学生以学校为单位组织参保，由学校负责基本医疗保险费代征工作；

　　（二）乡镇（街道办事处）组织辖区内居民以家庭为单位的参保登记，负责基本医疗保险费代征工作，并将代征的基本医疗保险费按时足额存入指定银行专户。

　　第十一条 参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费。高校学生每年秋季开学时缴纳下一年度的基本医疗保险费，其他参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费，特殊情况最多推迟2个月参保。新生儿在出生前凭准生证办理参保手续，未按时办理参保手续的，应当补足由个人承担和各级财政补助的基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险费不予退还。

　　第四章 基本医疗保险基金筹集和管理

　　第十二条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，保险费标准按中央和省相关规定执行。

　　特困供养人员、最低生活保障家庭成员、重度残疾人及区县（市）政府（管委会）规定的特殊困难人员的个人缴费部分，按《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）等有关规定给予补贴。

　　第十三条 根据经济社会发展水平，逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平，探索建立分档缴费机制。

　　第十四条 提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医疗保险事业。

　　第十五条 城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下部分组成：

　　（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）财政补助资金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）其他渠道筹集的资金。

　　第十六条 基本医疗保险基金中财政补助资金的市、区县（市）财政承担比例，按财政体制有关规定执行。

　　基本医疗保险基金纳入区县（市）级社保基金预算管理，区县（市）政府（管委会）负责基本医疗保险基金的收支运行管理，当基金出现支付不足时应给予补贴。

　　第十七条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

　　基本医疗保险基金实行县级统一核算，统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

　　第十八条 在城乡居民基本医疗保险住院统筹的基础上建立城乡居民大病保险、城乡居民基本医疗保险门诊统筹、特殊慢性疾病门诊统筹、意外伤害统筹制度，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金（含门诊特殊疾病）和意外伤害统筹基金在基本医疗保险基金中分别列支。一般诊疗费、体检费、重大疾病筛查费等按有关规定列支。统筹基金实行专账管理，单独核算。

　　第十九条 城乡居民基本医疗保险按中央和省的规定建立风险调剂金制度。基金风险调剂金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由市社会保险行政主管部门会同市财政部门制定，报市人民政府批准。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第二十条 城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费的，从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。高校学生每年9月1日至次年8月31日为一个医保年度，其他参保人员以自然年度为医保年度。新生儿凭准生证办理参保缴费手续后，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第二十一条 基本医疗保险基金为参保人员支付下列范围内的医疗费用：

　　（一）住院医疗费用（含意外伤害住院费用）；

　　（二）普通门诊统筹（含门诊特殊疾病）费用；

　　（三）大病保险费用；

　　（四）意外伤害门诊费用；

　　（五）生育医疗补助。

　　第二十二条 基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

　　住院起付标准：乡镇卫生院（含沅江市琼湖街道社区卫生服务中心）200元，乡镇中心卫生院（含中心城区街道社区卫生服务中心）300元；市内其他一级医院400元，二乙医院500元，二甲医院600元，三级医院900元；省级医院不低于1500元（湘雅医院2300元，湘雅二医院2200元，湘雅三医院1700元，省人民医院1900元，省肿瘤医院1800元，其他1500元），非定点医院2500元。

　　一个结算年度内，累计最高支付限额12万元（含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用）。

　　第二十三条 参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内住院医疗费，其起付标准以上的部分由基本医疗保险基金按如下比例报销：乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心90%，市内一级医院78%，二乙医院75%，二甲医院70%，三甲医院60%；省级医院55%，非定点医院40%。

　　第二十四条 在一个医保年度内，参保人员自负超出一定水平的住院费用中的政策项目内费用，由大病保险基金按不低于50%的比例给予报销，并设置一定的封顶线，具体办法另行制定。

　　第二十五条 终末期肾病、器官移植抗排异用药、重症精神病等未住院治疗的特殊慢性疾病门诊医疗费用逐步纳入统筹支付，限额标准内费用由基本医疗保险基金按不低于50%的比例报销，纳入统筹支付的病种、具体限额标准和管理方式由区县（市）根据基金承受能力确定。

　　第二十六条 经调查认定无他方责任的意外伤害住院按基本医疗住院起付标准执行，在定点医疗机构的政策项目内住院费用报销比例为乡镇医院（含中心卫生院、社区卫生服务中心）60%、县级医院50%、市级医院40%、省级医院30%、非定点医院20%，年度最高支付封顶线为3万元。

　　第二十七条 患结核病的参保居民在辖区内疾控中心进行规范治疗的以及参保居民被动物咬伤在辖区内医疗机构注射疫苗或血清的，按一定标准纳入统筹支付并实行即时结报，具体标准由各区县（市）根据基金承受能力确定。

　　第二十八条 急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。

　　第二十九条 对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，具体标准按湖南省卫生厅《关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘卫妇社发〔2012〕7号）执行。

　　第三十条 参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三方负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）医疗保险目录之外的医疗费用。

　　第六章 医疗救助

　　第三十一条 医疗救助对象为特困供养人员、最低生活保障家庭成员及区县（市）政府（管委会）规定的其他特殊困难人员。

　　特困供养人员在辖区内县、乡两级定点医疗机构住院，不设起付线，其政策项目内医疗费用由城乡医保基金报销75%，城乡医疗救助资金补助25%。

　　将重症精神病、儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌等病种纳入重特大疾病医疗救助范围，实行定点医疗机构费用“一站式”即时结算服务。

　　区县（市）要加大医疗救助资金筹措力度，提高救助水平。

　　第七章 医疗服务管理

　　第三十二条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

　　第三十三条 城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，由市社会保险行政主管部门参照城镇职工基本医疗保险政策另行确定。

　　第三十四条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。

　　第三十五条 全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度，逐步建立分级诊疗制度。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

　　第八章 法律责任

　　第三十六条 违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

　　第三十七条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

　　第九章 附   则

　　第三十八条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由区县（市）政府（管委会）另行安排资金解决。

　　第三十九条 区县（市）人民政府（管委会）根据本办法规定制定实施细则。

　　第四十条 本办法自2015年1月1日起施行。本办法施行前制定的规范性文件，凡与本办法不一致的，按本办法执行。

抄送：市委各部门，市纪委，军分区。

　市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院。

　益阳市人民政府办公室　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年10月13日印发