威卫基妇〔2013〕7号

关于印发《威海市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》的通知

各市区卫生局、发展改革局、财政局、民政局，高技区、经技区、工业新区社会事业局、经发局、财政局，中国人民财产保险股份有限公司各市区支公司：

　　现将《威海市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一三年一月二十三日

威海市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险

工作实施方案（试行）

　　为做好我市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险（以下简称新农合大病保险）工作，按照“十二五”期间国家深化医药卫生体制改革的总体要求，根据国家发展改革委、卫生部等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》（鲁政办发〔2012〕65号）以及省卫生厅、发展和改革委员会等厅委《关于印发〈山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）〉的通知》（鲁卫农卫发〔2012〕6号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求和目标任务

　　（一）总体要求

　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持政府主导、专业运作，试行起步、逐步过渡，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利，机制创新、管办分离的基本原则，实行省级统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式，从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗保险过渡，切实减轻农民个人医药费用负担。

　　（二）目标任务

　　建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，在新农合医疗保障的基础上，探索建立稳定的重大疾病保障机制，逐步提高参合居民重大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫。2013年1月1日启动实施新农合大病保险工作，从新农合基金结余或年度新增政府补助中按人均15元标准，购买大病保险，实行省级统筹，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过上年度全省农村居民人均纯收入部分的合规医疗费用补偿比例不低于50%，个人最高年补偿限额20万元。

　　二、资金筹集、拨付与使用

　　各市区（开发区、工业新区）（以下简称各统筹地区）新农合经办机构按照本市区参合人口数量和省确定的年度人均筹资标准核算当年度新农合大病保险资金额度，直接从新农合基金支出户中列支。

各统筹地区新农合经办机构于每年 1月31日前将新农合大病保险资金的80%拨付至商业保险机构，剩余的20%经省卫生行政部门会同有关部门考核后于当年9月底前拨付。新农合大病保险资金财务列支和会计核算办法按照新农合基金财务会计制度有关规定执行。

　　三、病种确定

　　根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。具体病种如下：

　　1、儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。

　　2、儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

　　3、终末期肾病。

　　4、乳腺癌。

　　5、宫颈癌。

　　6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

　　7、血友病。

　　8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

　　9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

　　10、慢性粒细胞白血病。

　　11、唇腭裂。

　　12、肺癌。

　　13、食道癌。

　　14、胃癌。

　　15、I型糖尿病。

　　16、甲亢。

　　17、急性心肌梗塞。

　　18、脑梗死。

　　19、结肠癌。

　　20、直肠癌。

　　重大疾病实行定点医疗机构确诊、治疗及统筹区域外转诊备案制度。全市统一公布重大疾病确诊及定点治疗机构。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构诊疗，确诊医疗机构要为其出具《威海市新农合重大疾病诊断证明书》，定点治疗机构要按照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。大病患者统筹区域外就诊，需按照统筹地区新农合管理规定办理转诊手续，未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。

　　四、补偿对象及费用界定

　　（一）补偿对象

　　新农合大病保险补偿的对象为患上述20类重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。

　　（二）补偿费用

　　参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。合规医疗费用按照山东省卫生厅、中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司和中国人寿保险股份有限公司山东省分公司联合印发的《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》（鲁卫农卫发[2013]2号）文件规定执行。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

　　（三）补偿比例

　　2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。2014年起，新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。

　　五、商业保险机构遴选

　　省卫生厅会同财政、发展改革部门制定了《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险招标评审办法》，纳入政府采购。经招标确定“中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司”承办我市的新农合大病保险服务业务，本次协定服务期限3年。各级卫生行政部门分别与中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司及其各市区支公司签订服务协议，确保新农合大病保险工作顺利开展。

　　六、商业保险机构主要任务

　　（一）制定新农合大病保险工作方案

　　根据开展新农合大病保险工作要求，制定工作方案，报市卫生局批准后实施。

　　（二）落实经办机构和人员

　　在各统筹地区设置新农合大病保险经办机构，配备必要的场所、设施，制定工作制度和岗位职责，配备医学、财会、信息技术等专业的人员队伍，确保工作正常运行。

　　（三）设立新农合大病保险资金账户

在省财政、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。

　　（四）建立新农合大病保险信息网络系统

　　按照省级卫生行政部门卫生信息化建设的有关标准和要求，组建全市及其分支机构新农合大病保险补偿信息系统，实现省、市、县三级网络系统互联互通，与省级卫生信息资源综合平台和市、县区新农合信息平台实现有效对接，共享新农合大病保险补偿信息。

　　（五）做好与新农合经办机构和医疗机构的衔接

　　在网络连接、工作场所、人员配置、报销流程等方面与各统筹地区新农合经办机构和定点医疗机构进行有效衔接，在开展即时结报的新农合定点医疗机构设置即时结报点，对纳入补偿范围的参合居民实行一站式补偿服务。定期主动公示新农合大病保险资金收支情况、参合居民医药费用补偿情况等，自觉接受参合居民和社会各界监督，及时调查处理投诉举报案件。

　　（六）监督医疗机构服务行为

　　发挥医疗保险机制的作用，做好新农合大病保险补偿资格及合规医疗费用的审核，配合卫生行政部门，对医疗机构的服务行为和医疗费用进行监督。

　　（七）做好信息管理及资料报送工作

　　建立健全内控制度，防止信息外泄和滥用，未经卫生行政部门同意，不得向外界透漏或私自使用任何有关的新农合信息及数据。要按照有关规定和要求，及时准确报送信息资料。

　　七、补偿流程

　　（一）实现即时结报的定点医疗机构补偿流程

　　符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报，不需要提交索赔材料。参合居民办理住院手续后，新农合大病保险信息网络系统自动筛选入院诊断信息，对构成保险责任的，自动提交人保财险客户服务95518系统报案。商业保险机构每月预付一次资金，下月进行结算调整，具体预付金额、时间由双方协商确定。

　　（二）非即时结报的定点医疗机构补偿流程

　　参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的,先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销,再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。参合居民在办理大病保险补偿时，先由保险机构新农合大病保险专管员确认保险责任，进行新农合大病保险系统报案录入，之后系统将自动提交人保财险客户服务95518系统报案，同时需要提供如下资料：

　　1、填写《新型农村合作医疗大病保险补偿申请表》（附件4）；

　　2、合作医疗证（卡）原件、身份证（儿童提供户口簿，新生儿提供《出生医学证明》）原件及复印件；

　　3、对应级别医疗机构出具的新农合重大疾病诊断证明书；

　　4、新农合报销凭证；

　　5、由新农合定点医疗机构提供的住院医疗费用清单、出院小结；

　　6、患病参合居民本人银行账号。被保险人已死亡的，应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请并提供有效身份证明。

　　参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿；材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。

以上具体报销流程见附件1、2。

　　八、保障措施

　　（一）明确职责，精心组织。各级各有关部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。卫生、财政部门负责对商业保险机构新农合大病保险补偿情况进行监督检查，健全投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。民政部门在新农合报销和新农合大病保险补偿的基础上，对贫困患者给予一定救助，并做好新农合大病保险与医疗救助在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。各级卫生行政部门每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并将年度报告报送医改领导小组，各级医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析，监测评价等工作。

　　（二）严格监管，规范运作。各级卫生部门要会同有关部门制定对商业保险机构新农合大病保险补偿工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。要对商业保险机构补偿情况进行随机抽查，补偿案例抽查比例不低于10%。定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。考核不合格或新农合大病保险资金支付出现重大风险的，卫生行政部门可提前终止协议。要严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。

　　（三）加强联系，共享信息。各级新农合管理机构、商业保险机构要建立定期联系制度，加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题。要建立新农合大病保险信息报送制度，明确专人，落实责任，做好信息报送工作。每月8日前，各市区商业保险分支机构要将新农合大病保险补偿信息月报表（附件3）分别报送至当地新农合管理机构、商业保险机构。每月15日前，各统筹地区新农合管理机构将本辖区内新农合大病保险补偿信息汇总后报市卫生局基妇科，商业保险机构将各分支机构信息汇总后报市卫生局和财政局。

　　（四）规范医疗行为，控制医药费用。各级卫生行政部门要通过开展新农合支付方式改革等多种方式加强医疗机构的监督管理，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化情况纳入对定点医疗机构的考核和监测内容，规范医疗机构服务行为，确保服务质量。各统筹地区要结合实际，依据卫生部制定的临床路径和诊疗方案及当地医疗费用水平，科学测算确定新农合大病保险病种的收费限额标准，逐步对20类新农合大病保险病种的医疗费用实行限额管理。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，提高新农合大病保险资金使用效益，确保参合居民最大程度受益。

　　附件：1.新型农村合作医疗报销流程

      2.新型农村合作医疗大病保险补偿流程

      3.山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险补偿

        情况月报表

       4.新型农村合作医疗大病保险补偿申请表

      　5.中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司账号