各县委、县政府，青海湖农场，州委各部门，州直各机关单位，各群众团体，武警海北支队：

《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》及九个配套文件已经州委、州政府研究同意，现印发给你们，自2012年9月1日起遵照执行。

中共海北州委办公室

海北州人民政府办公室

2012年8月22日

海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法

第一章　总则

第一条　为了进一步保障城镇职工的基本医疗需求，建立有效、稳定、多层次的社会医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》﹝国发〔1998〕44号﹞和《青海省关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》﹝青政〔2000〕72号﹞精神，结合我州实行城镇职工基本医疗保险州级统筹的实际，制定本办法。

第二条　建立基本医疗保险保障制度的指导思想是：认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，坚持全覆盖、惠民生、稳步推进的原则，从实际出发，积极探索改革途径和办法，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。

第三条  主要任务和目标：根据地方财政、用人单位和个人的承受能力，逐步建立起与社会主义市场经济体制相适应，保障城镇职工基本医疗需求的包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助等多层次的社会医疗保障体系。

第四条　基本原则：基本医疗保险的水平要与我州社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由财政、用人单位和职工共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

第二章　实施范围和对象

　　第五条　全州各单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、关闭破产企业、行政、事业单位、社会团体、灵活就业人员、公益性岗位人员、大学生见习岗位人员、农民工、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员都必须按照国家和青海省规定参加基本医疗保险。

离休干部、老红军、二等乙级以上伤残革命军人，企业离休干部（包括建国前参加工作的老工人）按规定享受医疗待遇，纳入城镇职工医疗保险，其符合政策规定的医疗费用由州县财政全额承担。

第三章　基本医疗保险基金的筹集

第六条　职工基本医疗保险基金由财政、用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位上年度应发职工工资总额6%缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员（女性满50周岁、男性满55周岁）缴费年限男满30年、女满25年，且在2015年底前退休的实际缴费年限满10年的，在2016年1月1日后退休的实际缴费年限满15年的，个人不缴费。退休时缴费年限未达到上述规定最低年限的，单位以本人退休前一年度基数，按单位缴费费率，一次性补缴至规定的缴费年限（缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限）。

随着社会经济发展，用人单位和职工缴费标准可作相应调整。职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。

第七条　用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位，按照财政管理体制由财政拨款。财政负担部分，列入财政预算。

（二）差额预算管理的事业单位，由用人单位与财政按比例负担。财政负担部分，列入财政预算。

（三）自收自支和实行企业化管理的事业单位，单位部分由单位足额缴纳，包括退休人员。

（四）企业职工（包括退休人员）单位部分由企业足额缴纳。

（五）城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度统筹地区社会平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区社会平均工资300%的按300%缴费。

（六）见习岗位的医疗保险费按上年度本省职工平均工资的60%、4.2%的标准全部由财政负担；公益性岗位的“4045”人员基本医疗保险费，按上年度本省职工平均工资的60%、8%为标准缴纳，其中单位部分6%从就业专项资金中列支，个人部分2%由本人承担。参加了基本养老保险的城镇其他失业人员可自愿参加城镇职工医疗保险。

第八条　企业单位在破产分立、兼并、改制时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。破产企业在清算财产时，应从变现资产款中缴清在职职工当年和退休人员以后15年的基本医疗保险费，不足部分由财政给予补助；企业单位破产分立、兼并、改制后，职工重新就业的其医疗保险费由新单位足额上缴。一次性安置职工的医疗保险费全部由个人缴纳。

第九条  用人单位应将医疗保险费的上缴情况及时向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗账户和社会统筹

医疗基金的建立与管理

第十条  职工个人医疗账户的建立：用人单位为职工缴纳的基本医疗保险的30%左右的部分，按年龄段（实足年龄以公历年为准核定）和上年度职工本人工资收入为基数，以不同比例划入个人账户，个人账户资金计息。45岁以下划入2%；45岁以上划入3%；退休人员（女性满50周岁、男性满55周岁）缴费年限男满30年、女满25年，且在2015年底前退休的实际缴费年限满10年的，在2016年1月1日后退休的实际缴费年限满15年的，以上年度工资总额为基数划入4.5%。职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人医疗账户。职工个人医疗账户由州、县医疗保险管理局负责管理。个人医疗账户资金为职工个人所有，用于支付本人一般门诊的医疗费用，可以结转使用和依法继承。职工工作变动，个人医疗账户随人转移，调往州外工作的也可一次性支付给职工本人。

基本医疗保险基金及利息不征缴税费。

第十一条　社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人账户的余额划入社会统筹医疗基金，由医疗保险管理局集中统一调剂使用，主要用于支付住院费，符合规定的特殊病种的门诊费用可在统筹基金部分支付，但一般门诊费用超支部分则由个人自理，具体办法另行确定。

第五章　 职工医疗保险待遇和医疗费用的支付方法

第十二条  参保职工门诊就诊时所发生的基本医疗范围内的医疗费，必须在本人医保IC卡个人账户费用中支付。

职工用个人账户支付的医疗费由州医疗保险管理局定期与定点医院和定点药店据实结算。

职工在定点医疗机构首次住院的医疗费，按三级医院700元、二级医院600元、一级或无级别医院400元的起付线标准由个人自付。在起付标准以上5万元以下部分由社会统筹医疗基金按比例报销，采取分段累加办法计算。

按照基本医疗保险保障的基本原则，超过最高支付限额的医疗费用，可通过大额补充医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。大额补充医疗保险最高支付限额为30万元。

随着我州经济社会事业发展情况，起付标准、基本医疗保险封顶线及大病医疗保险最高支付限额可作相应调整。

转省外以及省级定点医疗机构治疗的须经医疗保险管理局批准。由于我州已实现城镇职工医疗保险省州“一卡通”，在省内转诊治疗的，职工医疗费用个人不需再负担原省内转诊的总费用的5%。国家贵重药品、特殊项目检查治疗及转省外治疗的个人负担总费用的10%，然后按规定比例报销。

第十三条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可享受国家公务员补助医疗保险。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展逐步调整。公务员补助医疗保险办法按《海北州国家公务员医疗补助办法》执行。

第十四条  对爆发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成的大范围危、急、重病人抢救治疗的医疗费用，由州县人民政府综合协调解决。

公派出国及因公赴港、澳、台地区的人员在国﹝境﹞外就医的费用由派出单位解决。

参保职工因下列原因发生的医疗费用，不在基本医疗保险基金中列支：

（一）应在工伤保险基金列支的；

（二）违法犯罪、酗酒、自杀自残、医疗事故；

（三）应当由公共卫生负担的。

第六章　 医疗管理

第十五条　各级人民政府应重视医疗事业，搞好卫生区域规划，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，医疗机构的基本建设及大型医疗设备购置、修理，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，随着财政收入增长要逐步增加对医疗机构的投入。医疗机构要不断提高医疗水平，逐步减少和降低大型设备的检查和收费标准，合理诊治，减少浪费。

第十六条  实行定点医疗制度。定点医疗机构和定点零售药店要按照方便职工就诊购药的原则确定。

第十七条　严格执行《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，特殊情况下超规定范围用药的，须经医疗保险管理局审批。

第十八条　州人力资源和社会保障部门负责定点医疗机构、定点零售药店资格的审定，州医疗保险管理局按照参保职工看病就医的需求负责定点医疗机构和定点零售药店的确定，并签订基本医疗保险服务范围、项目、收费标准等内容的协议。

第十九条　州人力资源和社会保障部门制定定点医疗机构、定点药店的管理办法、医疗基金管理办法、费用结算办法等规定。

第二十条  定点医疗机构和定点零售药店要建立健全各项制度，加强医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊治、优质服务。各项收费标准要明码标价，接受物价部门的检查和群众监督。

第二十一条　人力资源和社会保障部门以及医疗保险管理局要定期对定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、购药等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员的责任，造成严重后果的要取消其定点资格。

第七章　 基本医疗保险基金管理与监督

第二十二条　根据政事分开的原则，由州县人力资源和社会保障局担负行政管理职能；州医疗保险管理局负责医疗保险基金的管理，州县医疗保险管理局经办医疗保险业务。

第二十三条　基本医疗保险基金实行州级统筹。行政、事业单位职工的基本医疗保险基金由州县人民政府统筹安排，财政部门纳入年度预算，按要求及时上解至州医疗保险管理局医疗保险基金专户；州医疗保险管理局负责全州基本医疗保险基金的管理、支出等，基本医疗保险基金的管理要坚持专款专用、以收定支、略有结余的原则。

第二十四条　基本医疗保险基金由州医疗保险管理局开设银行专户，储存职工基本医疗保险基金，各项基金所得利息计入医疗保险各项基金。

统筹医疗基金年末余额，只能用于购买国债，不能挪作他用和搞其他投资。

第二十五条 州医疗保险管理局要严格执行国务院《社会保险费征收暂行条例》，加强基本医疗保险基金征缴工作，缴纳单位、缴费个人应当按时足额缴纳医疗保险费。未按时足额缴纳基本医疗保险费的单位和个人，从欠缴当年起停止享受基本医疗保险待遇，个人账户历年结余可结转使用。

第二十六条　州医疗保险管理局要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全运行。州县医疗保险管理局的管理服务费，列入当地财政预算，由财政拨款解决。

第二十七条　州医疗保险管理局要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务和信息化服务水平，简化费用报销、结算手续，为职工提供方便。

第二十八条　建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，会同基金监督部门监督检查医疗保险基金的收支及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗基金的收支情况进行审计。

第二十九条　适时成立海北州医疗保险学会组织，积极开展和参与州内、省内、国内外医疗保险学术交流，组织医疗保险重点课题的研究和科学考察活动；大力推广医疗保险知识与科研成果；汇编交流医疗保险论文及学术资料；开展对会员的医疗保险技术培训、举办培训班、辅导班及专题讲座，努力提高会员的学术水平；组织会员对本州医疗保险的有关政策进行咨询、宣传、学习，积极提出合理化建议；组织会员开展医疗保险调研，并对相关课题进行论证、指导实施；号召和组织会员积极投身医疗保险事业。

第八章　附　 则

第三十条　在坚持自愿参加、自主选择的原则下，鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保险之外的医疗需求。

第三十一条　全州行政企事业单位职工医疗保险实施细则和配套管理办法，由州人力资源和社会保障局根据本办法制定，报经州人民政府审核研究批准后施行。

第三十二条　本实施办法经州人力资源和社会保障局审核报州人民政府批准实施，原《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》同时废止。

第三十三条　城镇职工医疗保险实行州级统筹，各县人民政府要严格按照本办法及配套政策实施本县行政企事业单位城镇职工基本医疗保险工作，及时做好上解医疗保险基金等事宜，不得另行制定有关城镇职工医疗保险政策等。

第三十四条　本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工基本医疗保险制度实施细则

第一章 总　则

第一条　为了保障我州城镇职工的基本医疗，根据《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，结合实际，制定本实施细则（以下简称《细则》）。

第二条　城镇职工基本医疗保险制度的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的需要，根据财政、企业和个人的承受能力，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障基本医疗需求。

第三条　城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条　州人力资源和社会保障部门负责管理全州城镇职工基本医疗保险工作。其职责是：

（一）贯彻落实国家、省、州有关城镇职工医疗保险的政策和规定；

（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；

（三）对城镇职工医疗保险工作进行监督、检查；

（四）会同有关部门进行定点医疗机构和定点零售药店的资格审定。

州医疗保险管理局负责全州城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理和运营。其职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）负责医疗保险基金的预算和日常财务核算；

（三）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议并监督管理；

（四）负责转诊、转院及特殊治疗和用药等方面的审批，办理医疗保险的有关证件。

第二章　医疗保险的覆盖范围和基金征缴

第五条　本《细则》适用的范围和对象：全州各单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、关闭破产企业、行政、事业单位、社会团体、灵活就业人员、公益性岗位人员、大学生见习岗位人员、农民工、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人参加基本医疗保险，医疗待遇、医疗费用按国家有关规定执行。

第六条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

（一）用人单位按上年度职工工资总额和退休费用之和的6%费率缴纳基本医疗保险费，工资总额的组成依据国家统计局的规定执行。

（二）职工个人缴费按上年度本人工资收入的2%缴纳。根据青(84)100号文规定，达不到规定年龄提前退休的人员按在职职工待遇缴纳基本医疗保险费。

（三）职工年平均工资收入高于上年度本省职工平均工资300%的，以300%为缴费基数，超过部分不作为缴费基数，低于本省职工平均工资60%的，以本省职工平均工资60%为缴费基数。

（四）见习岗位的医疗保险费按上年本省职工平均工资的60%、4.2%的标准全部由财政负担；公益性岗位的“4045”人员基本医疗保险费，按上年度本省职工平均工资的60%、8%为标准缴纳，其中单位部分6%从再就业专项资金中列支，个人部分2%由本人承担。参加了基本养老保险的城镇其他失业人员可自愿参加城镇职工医疗保险。

（五）企业退休职工医疗保险费由企业按未达到正常退休年龄单位6%、个人2%缴费。达到正常退休年龄（女性满50周岁、男性满55周岁）缴费年限男满30年、女满25年，且在2015年底前退休的实际缴费年限满10年的，在2016年1月1日后退休的实际缴费年限满15年的，个人不缴费。达到正常退休年龄退休时缴费年限未达到上述规定最低年限的，单位以本人退休前一年度基数，按单位缴费费率，一次性补缴至规定的缴费年限（缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限）。

第七条　参加基本医疗保险的同时必须参加大额补充医疗保险。

第八条　基本医疗保险费由医疗保险管理局负责征缴。

（一）用人单位按规定的比例每年足额缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，各县医疗保险基金按《海北州城镇职工基本医疗保险基金费用结算办法》及时足额上解。医疗保险管理局可委托银行代收，转入医疗保险管理局在银行开设的“基本医疗保险基金”收入专户。

（二）提倡和鼓励社会各界捐助支持社会医疗保险事业的发展。

（三）医疗保险费用的滞纳金及其它收入并入基本医疗保险基金。

第九条　医疗保险费用的列支渠道：

（一）行政、事业单位的职工、退休人员按原规定的预算管理形式（财政预算、事业经费、社团收入）按比例拨付或缴纳基本医疗保险费。

（二）企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支。

（三）离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费由医疗保险管理局审核，财政按实际支出拨付，纳入财政年度预算。

（四）民办非企业从收入中列支。

（五）职工个人缴费部分，免征个人所得税。

第三章　医疗保险基金的管理

第十条　参保登记管理

（一）参保登记事项发生变更时，应自变更之日起15日内办理变更手续。

（二）职工与用人单位解除或终止劳动关系的（失业、参军、辞职、辞退、除名、劳教等），由用人单位在15日内到医疗保险管理局办理有关手续，如不及时办理，所发生的医疗费全部由用人单位承担。

（三）医疗保险卡不得伪造、转让、涂改、买卖和损毁。遗失医保卡的，应及时办理挂失手续，并申请补办。

（四）用人单位在办理注销医疗保险登记前，应当结清应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金。

第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费实行年度审核，用人单位在每年元月底前，向医疗保险管理局报送人社及财政部门审核的上年度十二月份工资表和缴费基数报盘程序，经审核后，确定当年基本医疗保险费缴费基数。

第十二条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。

（一）职工个人帐户包括：

1、职工按上年度本人工资收入的2%缴纳的医疗保险费，用人单位代为扣缴，全部记入个人帐户。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按年龄段（实足年龄以公历年为准核定），以上年度工资总额为基数按不同比例划入个人帐户。45岁及以下划入2%，46岁及以上划入3%，退休人员（女性满50周岁、男性满55周岁）缴费年限男满30年、女满25年，且在2015年底前退休的实际缴费年限满10年的，在2016年1月1日后退休的实际缴费年限满15年的，划入4.5%，由医疗保险管理局于每年三月底前及时足额划入职工医疗保险个人帐户。

3、关闭破产企业职工以上年度本省职工平均工资的60%为基数按上述不同年龄段比例划入。

（二）基本医疗保险费按比例记入个人帐户后，余额为统筹基金，全部进入统筹医疗基金帐户，由医疗保险管理局管理。

（三）基本医疗保险费，当年筹集的部分按照中国人民银行规定的同期城乡居民活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取利率计息；存入医疗保险基金专户，比照3年零存整取储蓄存款利率计息，基金利息免征税费。

（四）职工个人帐户中的资金归个人所有，超支不补，当年结余按本年度城乡居民活期存款利率计息，计入个人帐户，可结转使用和继承。

第十三条　在统筹区域内转移的，个人帐户资金随同本人劳动关系转移；异地转出的，个人帐户资金余额可退还本人。

第十四条　企业单位在破产分立、兼并、改制时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。关闭破产企业在清算财产时，应从变现资产款中缴足在职职工当年和退休人员以后15年的基本医疗保险费，不足部分由财政给予补助；职工重新就业的其医疗保险费由新单位足额上缴。一次性安置职工的医疗保险费全部由个人缴纳。

第十五条　参保单位应按年缴纳基本医疗保险费，未按时缴纳的从欠缴次年起暂停支付医疗保险待遇，补缴时应足额补缴所欠医疗保险费及利息，欠缴期间住院医疗费用和门特费用不予支付。

第十六条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第十七条　建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计和审计制度。

第四章　医疗保险和医疗费用的支付结算

第十八条　城镇职工必须持医疗保险卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第十九条　个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，和定点零售药店购药费用。

第二十条　职工因病需在西宁地区定点医疗机构住院，入院前到医疗保险管理局办理相关手续。

第二十一条　急诊患者就近在非定点医疗机构医治的，须在5日内凭急诊证明、病历到医疗保险管理局办理有关手续，否则医疗费用由个人负担。

第二十二条　住院费用起付标准按医院不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依次递减，本年度内第四次住院起不再支付住院费用起付标准。

具体起付标准如下：

基本医疗保险统筹基金年度最高支付额为50000元。医疗费用超过支付限额的，自动进入大病医疗补助。

第二十三条　基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院费用起付标准以上、最高支付限额以下的部分，且个人负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：

统筹基金报销比例及个人负担比例表

第二十四条　职工住院医疗费用在2000元以内的，个人负担比例（含起付标准）不超过40%。个人负担的医疗费如低于起付标准由个人自理。

第二十五条　参保职工连续参保时间不满6个月发生的住院医疗费用不予报销，不满12个月发生的住院医疗费，统筹基金年度最高支付限额为10000元。

第二十六条　属于统筹基金支付的医疗费，应全部纳入结算范围，由医疗保险管理局根据定点医疗机构的不同类别，采取按月结算，结算方式可按实际情况进行相应调整。

第二十七条　基本医疗用药和医疗服务收费标准必须按国家和省、州基本医疗保险《药品目录》、《诊疗、服务项目》等规定执行，超出部分由个人负担。

第二十八条　乙类药品，个人先负担10%；国产或进口贵重药品最小制剂规格单价200元以上的，单项费用个人先负担15%，再按规定的比例报销。

第二十九条　采用高新技术检查（如CT、彩色B超、核磁共振）、特殊治疗（如震波碎石、血析、肾析、高压氧舱）的应由主任医师签字并按照《特检特治项目》标准执行，个人先负担15%的医疗费用后，再按规定比例报销。

第三十条　安装人工器官、器官组织移植的必须由主任医师提出建议，并出具病情摘要，主管院长签字，报医疗保险管理局审批。购买器官的费用由职工个人自负，医疗费用按统筹标准支付。

第三十一条　异地安置的退休人员，个人帐户资金拨给个人管理，应由统筹基金支付的医疗费按规定比例报销。

第三十二条　转省级定点医疗机构治疗的需经州医疗保险管理局批准，职工医疗费用个人不再负担转诊自负的5%，直接按规定报销。

需要转省外治疗的必须由三级医院建议，报医疗保险管理局审批后，国产贵重药品、进口药品、特殊项目检查治疗及医疗费个人自负10 %后，按规定比例报销，未经批准的，医疗费用自负。

第三十三条　因公出差就医时，医疗费可依照本办法执行；因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费，由派出单位支付。

第三十四条　符合《特殊病种目录》的慢性病，需在门诊医治的，由参保职工到医疗保险管理局确定的特病鉴定医院鉴定，并报医疗保险管理局审批后，医疗费用由统筹基金按规定标准支付。

第三十五条　甲类传染病、暴发性流行性传染病及大范围自然灾害致病的医疗费用，由州政府协调解决。

第三十六条　下列情况发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应在工伤保险基金列支的；

（二）违法犯罪、酗酒、自杀自残、医疗事故；

（三）应当由公共卫生负担的。

第三十七条　职工患下列特殊疾病，需在定点医疗机构门诊就医的，医疗费用经州医疗保险管理局审批后可部分纳入基本医疗统筹基金支付范围。

（一）恶性肿瘤门诊放化疗，肝硬化，再生障碍性贫血，重性精神病，帕金森病。上述疾病患者按本细则三十四条规定办理审批手续后，在个人账户无结余时，其门诊费用可按80%的比例在统筹支付，最高可支付10000元。

（二）糖尿病，高血压Ш期，慢性支气管炎及肺气肿，慢性肺原性心脏病，慢性风湿性心脏病，冠心病，慢性乙型肝炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，慢性肾炎，中风后遗症。上述疾病患者按本细则三十四条规定办理审批手续后，在个人账户无结余时，其门诊费用可按70%的比例在统筹支付，最高可支付4000元。

（三）慢性肾功能衰竭的肾透析，按本细则三十四条规定办理审批手续后，在个人账户无结余时，其门诊费用可按80%的比例在统筹支付，最高可支付30000元。

（四）器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的患者，按本细则三十四条规定办理审批手续后，在个人账户无结余时，其门诊费用可按80%的比例在统筹支付，最高可支付40000元。

（五）丙型肝炎按本细则三十四条规定办理审批手续后，在个人账户无结余时，其门诊费用可按80%的比例在统筹支付，最高可支付20000元。

同时患有两种以上特殊病的在原支付限额上增加2000元。

第三十八条　职工住院发生的自付费用可在个人账户划减。

职工住院发生的自付费用在出院结算时，可自愿选择使用个人账户结余进行划减。

第五章　医疗保险服务管理

第三十九条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，人社部门按照国家有关规定，负责定点医疗机构、定点零售药店的资格审定工作。

第四十条　医疗机构、药店愿意承担基本医疗保险定点服务和处方外配服务，可向州人力资源和社会保障部门提出书面申请，并同时提交相关资料确定定点资格。州医疗保险管理局根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店并与其签订协议，明确各自的责任、权利和义务，并进行年度考核。

第四十一条　定点医疗机构、定点零售药店，要健全和完善各项制度，不断提高医疗服务人员的素质和水平，按照有关规定向参保人员提供基本医疗服务。

第四十二条　定点医疗机构实行医药分开核算，分别管理。坚持因病施治、合理检查、治疗和用药、合理收费的原则降低医疗费用，合理提高医疗技术劳务价格。

第四十三条　各定点医疗机构和定点零售药店必须成立医保科或明确专职管理人员，配合医疗保险管理局，搞好医疗保险服务管理工作。对参保人员医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确向医疗保险管理局提供参保人员的医疗费用等有关信息。

第四十四条　定点医疗机构和定点零售药店承担基本医疗保险服务工作时，应遵守基本医疗保险的各项政策规定，严格执行物价部门规定的价格标准和卫生部门规定的医疗诊治技术规范。

第四十五条　实行医疗保险服务项目及药品准入制度，严格按照国家、省、州上规定的医疗用药、病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用结算办法等配套制度执行。

第四十六条　州人力资源和社会保障部门会同卫生、物价、药监、工商等有关部门对定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策、法规、管理制度、医疗质量等情况进行监督检查。

第四十七条　医疗保险管理局对定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和管理进行年度检查、考核，对违反医疗保险有关规定的定点医疗机构、定点零售药店及工作人员提出批评，责令改正，情节严重的解除协议，但须提前一个月通知对方和有关参保人，并报州人力资源和社会保障部门备案。

第四十八条　对服务优良、管理完善、遏止浪费成绩显著，参保人员满意的定点医疗机构、定点零售药店的工作人员，每年以适当方式给予表彰。

第四十九条　用人单位或个人发生严重违反医疗保险有关规定情况时，由州人力资源和社会保障局按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。

第五十条　由政府有关部门、用人单位、医疗医药机构、工会等单位的代表和有关专家组成医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

第六章　附　则

第五十一条　州人力资源和社会保障部门根据医疗水平和物价指数，对医疗保险基金征缴比例及医疗保险待遇适时提出调整意见，报政府批准后执行。

第五十二条　本《细则》由州人力资源和社会保障局负责解释。

第五十三条　原有关规定与本《细则》不符的，按本《细则》执行。

海北州城镇职工大额补充医疗保险试行办法

第一条　为完善社会医疗保障体系，解决城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的大病医疗费用，根据国务院（98）44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，制定本办法。

第二条　全州所有参加城镇职工基本保险的人员，在参加基本医疗保险的同时必须参加大额补充医疗保险。

第三条　大额补充医疗保险费筹资标准：所有参保人员每年每人100元，在职职工由用人单位代扣代缴。国有关闭破产企业退休职工（不包括缴纳个人2%的人员）的缴费由医疗保险管理局从当年的个人账户中代扣，其他人员自行到医疗保险管理局缴费。

第四条　按照“以收定支，收支平衡”的原则，大额补充医疗保险筹资标准可根据实际情况适时调整。

　　第五条　大额补充医疗保险与基本医疗保险同时办理，保险费必须在每年四月三十日前缴清。

　　第六条　大额补充医疗保险基金由医疗保险管理局统一筹集，单独列帐，单独核算，统一管理使用，利息收入计入大额医疗保险基金。

第七条　大额医疗费用结算办法：

（一）西宁及统筹区内发生的大额医疗费用，直接持海北州城镇职工基本医疗保险医保IC卡在定点医疗机构结算。

　 （二）在统筹区外发生的大额医疗费用，由参保人员到州、县医疗保险管理局审核报销。

　　第八条　享受大额补充医疗保险待遇应同时具备下列条件：

　 （一）按时足额缴纳大额补充医疗保险费；

（二）在定点医疗机构就医或经批准后在非定点医疗机构、转外地就医发生的医疗费；

（三）医疗费用符合基本医疗保险规定范围；

（四）年度内住院医疗费用超过基本医疗保险封顶线以上。　

第九条　大额补充基金的支付比例和核算方法：

（一）医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，自动进入大病医疗补助。

（二）大额补充医疗保险在保险年度内对每个保险人累计在大额补充基金中报销金额最高为30万元。

采取超额累进计算办法。

第十条　对弄虚作假骗取医疗费的，由医疗保险管理局追回，并按有关规定处罚。构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。

第十一条　本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州国家公务员医疗补助办法

根据国务院国发（1998）44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院国办发（2000）37号《国务院办公厅转发原劳动保障部和财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》和青政（2000）72号《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》精神，结合我州公务员医疗保障的实际，在确保城镇职工基本医疗保险的基础上，对我州国家公务员医疗补助规定如下：

一、医疗补助原则

按照现行财政管理体制，实行公务员及相关人员医疗补助，补助水平要与我州经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展水平有所提高。

二、医疗补助范围

（一）符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；

（二）依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

（三）参照国家公务员制度管理的党群机关；人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及参照国家公务员管理的其它单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

三、医疗补助费的筹资比例和经费来源

建立公务员医疗补助基金。同级财政按上年度职工工资总额的9%给予补助。按年度足额向医疗保险管理局缴纳，集中管理、使用。

公务员医疗补助经费来源：行政机关和全额拨款的事业单位按照现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算；差额拨款事业单位由财政按照原承担比例确定缴费率；自收自支的事业单位原享受公费医疗补助的工作人员和退休人员所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措。

四、医疗补助经费的使用

医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上及在基本医疗保险支付范围内，个人自负费用部分，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准和大额医疗费补助支付范围内的个人负担部分医疗费用补助。

五、医疗补助标准

（一）在职人员个人自负部分按75%进行补助，退休人员个人负担部分按85%进行补助。

（二）门诊费用补助。个人账户每年从公务员补助中划入4%。

六、医疗补助经费管理

医疗补助经费要专款专用，单独建帐，单独管理，与基本医疗保险分开核算。人力资源和社会保障部门要加强对医疗保险管理局的考核与监督管理；财政部门要监督检查医疗补助经费的分配和使用；审计部门要加强对医疗补助经费的审计。

海北州城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理办法

第一条　为了加强和规范海北州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据青海省人力资源和社会保障厅、青海省卫生厅《关于印发<青海省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则>的通知》（青劳社厅发〔2000〕83号）和《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，制定本办法。

第二条　定点医疗机构，是指经州人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等部门进行资格认定，并经州医疗保险管理局确定的，为海北地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条　海北地区经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格。

第四条　定点医疗机构必须具备以下条件：

（一）符合医疗机构设置规划和评审标准；

（二）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备、医护人员以及相对固定的服务对象；

（三）能严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了医疗保险管理局要求的相关管理制度，配备了必要的管理人员；

（四）必须建立与州医疗保险管理局联网的计算机管理系统。

第五条　定点医疗机构的审批程序：

（一）愿意承担基本医疗定点服务的医疗机构向州人力资源和社会保障行政部门提供下列资料：

（1） 书面申请；

（2） 由卫生部门颁发的《医疗机构执业许可证》，物价部门颁发的《收费许可证》；

（3） 医疗机构评审标准的证明材料；

（4） 填报《定点医疗机构资格申请书》；

（5）由州人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

（二） 州人力资源和社会保障行政部门依据医疗机构提供的申请及各项材料，对医疗机构的定点资格进行认定，认定合格后颁发《定点医疗机构资格证书》，并通知州医疗保险管理局。

（三）州医疗保险管理局在获得定点资格的医疗机构范围内，本着方便参保人员就医和管理，兼顾中医与西医、专科与综合，社区卫生服务服务机构和职工选择意向等综合因素，确定定点医疗机构。医疗机构向州医疗保险管理局提供下列材料：

1.《定点医疗机构申请书》；

2.《定点医疗机构资格证书》。

（四）州医疗保险管理局与确定的定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、明确双方责任、权利和义务的协议，并发给“定点医疗机构”标牌。

（五）州医疗保险管理局与定点医疗机构签订服务协议，任何一方违反协议，对方均有权提出解除协议，但须提前一个月通知对方和有关参保人，并报州人力资源和社会保障行政部门备案。

第六条　定点医疗机构应建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专职管理人员，与州医疗保险管理局共同做好定点医疗服务管理工作。

第七条　定点医疗机构必须严格执行国家、省、州基本医疗保险有关政策规定，做到辩症施治、合理检查、合理用药、合理收费。

对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独立帐，及时、准确地向州医疗保险管理局提供医疗费用发生情况等信息。

第八条　州医疗保险管理局有权对定点医疗机构的服务态度、服务质量、服务成本控制等综合指标进行检查，实行年度考核。定点医疗机构有义务提供参保人员的全部诊治资料及账目清单。

第九条　州人力资源和社会保障局要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务质量、费用价格和管理制度执行情况监督检查。对出现挂床、冒名顶替、与参保职工合伙骗取医保基金等违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正、停机，或取消定点资格。

第十条　本办法由海北州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工基本医疗保险

定点零售药店管理办法

第一条　为了加强和规范海北州城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据原青海省劳动和社会保障厅《关于印发<青海省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法>的通知》（青劳社厅发〔2008〕64号）和《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，制定本办法。

第二条　定点零售药店，是指经州人力资源和社会保障局通过资格认定，并经州医疗保险管理局确定的，为海北城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配和购药服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条　定点零售药店资格认定和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；鼓励竞争，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第四条　定点零售药店必须具备以下条件：

　 （一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》及《药品经营质量管理规范》认证证书；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效。认真执行处方管理制度，能够确保用药安全，并经药品监督管理部门年检合格；

（三） 执行国家、省、州规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）执行城镇职工基本医疗保险政策法规及国家、青海省《基本医疗保险药品目录》，及时提供目录范围中的药品；

（五）地理位置设置合理，附近有适量的参保人群分布，原则上周围500米内没有其它定点零售药店。对参保人员较多、购药需求较大的区域，可适当增加定点药店数量；

（六）具有24小时提供服务的能力，并保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗，营业人员持证上岗，医保网络操作人员需持证上岗；

（七）有健全的财务会计制度和药品管理制度以及其他内部管理制度；

（八）建立与州医疗保险管理局联网的计算机管理系统，且有专人负责信息录入及日常管理。

第五条　愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药品，应向州人力资源和社会保障局和州医疗保险管理局提出书面申请填写《定点零售药店申请书》，并提供《药品经营许可证》和《营业执照》；药学技术人员职称证明；上年度收支情况；药品监督管理、物价部门的检查合格证及人力资源和社会保障局规定的其他材料。

第六条　州人力资源和社会保障局根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行资格认定，认定合格的颁发《定点零售药店资格证书》。

第七条　州医疗保险管理局在获得资格的零售药店范围内确定定点零售药店，同时签订协议书，明确各自的责任、权利和义务。并发放“定点零售药店标牌”，向社会公布。

第八条　定点零售药店的管理：

（一）定点零售药店要配备专职管理人员，配合州、县医疗保险管理局共同做好各项管理工作。对基本医疗保险外配处方要分别管理、单独建账，并定期向州、县医疗保险管理局报告处方外配服务及费用发生情况。

（二）定点零售药店应在门前显要位置悬挂基本医疗保险定点零售药店标牌。

（三）定点零售药店应确保电脑、读卡器及网络通讯设施等设备正常、安全运行。

（四）外配处方必须由医疗机构医师开具，并有医师签章。处方需保存2年以上备核查。

（五）州、县医疗保险管理局要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店必须提供相关的资料及账目清单。

第九条　定点零售药店经营场所内不得对外出租柜台，药品区和非药品区按药品分类管理严格分区、分柜摆放，并有明显标识；严禁用医保卡刷售食品、化妆品、生活用品等；严禁为参保人员变现医保卡内个人账户资金。

第十条　定点零售药店工作人员应按规定参加州、县医疗保险管理局组织的专业知识和医疗保险政策培训，取得相关的培训资格证书。

第十一条　由州人力资源和社会保障局、医疗保险管理局组织会同有关部门对定点零售药店进行年度考核，对违反下列规定的，可视不同情况责令其限期改正、停机整顿、取消定点资格及不予支付相关费用、暂停结算、解除协议等处理；

（一）购销药品不按规定以非法手段谋取暴利的；

（二）提供虚假材料或通过买卖、转让等方式取得基本医疗保险定点零售药店资格的；

（三）不参加年度资格审核和服务质量综合考核，或考核不合格的；

（四）为非定点零售药店、医疗机构和其它行业代刷医保卡的；

（五）出售药品价格高于价格主管部门规定最高零售价格，或对参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（六）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（七）经营假冒伪劣药品的；

（八）将生活用品、保健品及其它日用品作为药品出售和套换的；

（九）以不正当手段利用IC卡合伙套取医保基金的；

第十二条　本办法由海北州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工基本医疗保险费用结算办法

第一条　为了加强海北州城镇职工基本医疗保险基金的支出管理，规范医疗保险管理局与定点医疗机构、定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算方式，根据《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》制定本办法。

基本医疗费用的结算原则是：以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余。结算方式是：总量控制，服务项目考核付费，预算定额结算。

第二条　个人账户结算

（一）职工定点医疗机构门诊费用、在定点零售药店购药费用，可从个人账户（IC卡）中核减，个人账户不够支付的费用和必须有个人自费的费用，由职工个人以现金自付。

（二）职工在定点医疗机构发生的门诊费用和定点零售药店购药的费用，由定点医疗机构和定点零售药店刷卡结算，并于每月5日至10日之间将上月《医疗费用结算申报汇总表》和《医疗费用结算申报明细表》等资料报送州医疗保险管理局审核后，按费用总额的90%支付，其余10%做为协议预留金，年终考核后参照考核结果按定点医疗机构和定点零售药店管理办法确定返还数额。

（三）定点医疗机构负责与参保职工结清住院费用中应由个人负担的医疗费用。

第三条　统筹基金结算

（一）定点医疗机构于每月5日至15日，将上月《住院费用结算汇总表》、《住院费用结算明细表》等相关资料报送州医疗保险管理局，按实际费用的90%支付。

（二）按月结算后，剩余10%部分，年末州医疗保险管理局根据年终综合考核情况，根据《海北州定点医疗机构管理办法》确定返还数额。

第四条　特殊项目结算

职工下列情况发生的医疗费用先垫付，本次医疗终结后持医保卡、病历、病历首页、出院证明、医疗费用结算明细表、发票、用人单位证明等资料到州医疗保险管理局按规定核报。

（一）在非定点医疗机构进行急诊抢救；

（二）在没有实行计算机网络管理的定点医疗机构就医；

（三）经批准转往省内、外地医疗机构就医；

（四）在省内、国内因公出差、探亲、驻外地工作、异地安置的退休职工在外地医疗机构就医；

（五）经州医疗保险管理局审批的其它就医情况。

第五条 退休异地安置职工发生医疗费用由职工个人到州、县医疗保险管理局审核后进行中心报账。

第六条　本办法由海北州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工基本医疗保险就诊规定

根据《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》制定本规定。

参保人员就诊须持医疗保险管理局制发的城镇职工基本医疗保险IC卡（以下简称医保卡）、本人身份证原件。医疗费用按《海北州城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。

门诊、住院

一、参保人员在定点医疗机构就诊、定点零售药店售药时，必须辩症施治和售药，并在基本医疗保险信息系统医疗机构平台和零售药店平台中记载病情，填写费用明细、药物清单等相关内容。定点医疗机构、定点零售药店依据每月结算汇总表和结算明细表同州医疗保险管理局按《海北州城镇职工基本医疗费用结算管理办法》结算。在非定点医疗机构就医和非定点零售药店购药所发生的医疗费用，除因病情需要经州、县医疗保险管理局批准以外，不予支付。

二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、州基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。参保人员住院，需持医保卡、本人身份证在医院医保科办理入院手续。

（一）住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押医保卡。出院时，职工结清住院医疗费中个人自负部分。

（二）年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，医疗费用采用年度累加计算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用以下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院负担。

（三）住院医疗费用在2000元以内的，个人负担（含起付标准）最多不超过总医疗费的40%，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。

（四）连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。

三、因急诊在非定点医疗机构就治的，5日内持医保卡、急诊证明、病历，到州、县医疗保险管理局办理审批手续，未经批准的，医疗费用由个人负担。待病情稳定后继续治疗的，必须转入定点医疗机构。

特检特治

患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊医治时，应持我州确定的特殊病鉴定医院出具的《海北州特殊病种鉴定表》、医保卡、本人身份证到州、县医疗保险管理局办理审批手续，发生的医疗费用按规定标准报销。

一、需要用高薪技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》，科主任签字后，从网上报州、县医疗保险管理局审批，费用按规定比例部分自负后报销。

二、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填报《特检、特治审批表》，报州、县医疗保险管理局审批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。

异地治疗

一、转省外治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，报州、县医疗保险管理局审批，医疗费个人自付10%后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。

二、经组织、人事部门批准退休且达到正常退休年龄，个人医疗账户资金由个人管理，结余归己。

三、在省内、国内因公出差、探亲假期间，急症住院须在县级以上医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，将医保卡、发票、病历处方等相关资料报送医疗保险管理局核报。

四、本规定有海北州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工基本医疗保险诊疗服务

项目范围和用药标准规定

为了保障海北州城镇职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险诊疗服务项目范围和用药管理，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据原国家劳动和社会保障部等部委发布的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》（劳社部发[1999]22号）、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）和《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》制定本规定。

基本医疗保险用药、诊疗、服务项目范围，是指由定点医疗机构为参保人员医治时使用的药品、采用医疗仪器设备进行诊断治疗及必需的医疗技术劳务项目、医疗服务设施等。

一、基本医疗保险基金支付范围

（一）药品类

1、用药必须符合国家、青海省制定的《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的甲类药品。

2、《药品目录》未注有“进口”标记的，只报销国产品种。

3、凡注有限制医院等级使用的药品，只能在相同等级医院使用。

4、只能使用《药品目录》中制定剂型。

5、经批准后在门诊医治《基本医疗保险特殊病种目录》内疾病的，带药量一般不超过15日量，病情需要可适当增加带药量。

（二）诊疗项目类

1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、注射费、医疗设备诊疗费等。

2、严格掌握检查化验指征，一种检查方法可确诊的，不得使用两种。

（三）医疗服务类

由物价部门确定的各等级医院普通住院床位费、门（急）诊留观床位费和其他特殊床位费（见床位标准价格附表）。

二、基本医疗保险基金部分支付范围

《药品目录》内的乙类药品，个人按药品目录规定的比例自负部分后，再按规定比例报销，采用下列贵重药品和特殊诊疗项目的医疗费用，经医疗保险管理局批准后，个人先自负15%后，再按规定的比例核报。

（一）药品类

　　1、《药品目录》内的药品，最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、克）等，单价200元以上的。

　　2、中草药配伍中的贵重药品。

（二）诊疗项目及医用材料类

1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字剪影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备单项检查费用100元以上的。

2、体外震波碎石、高压氧仓。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工器官、血管支架、体内置放材料（按国产普及型）。

4、血液透析、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、抗肿瘤、细胞免疫的治疗。

三、基本医疗保险基金不予支付范围

（一）药品类

1、《药品目录》以外的。

2、未经州、县医疗保险管理局批准，到非定点医疗机构和零售药店发生的医疗费（急救除外）。

3、虽属《药品目录》范围的药品，但以生活用品或异型包装的。

4、主要起营养滋补作用的药品。

5、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水果类）。

6、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

7、血液制品。

8、国家人力资源和社会保障部、省人力资源和社会保障厅规定基本医疗保险基金不予支付的其它药品。

（二）诊疗类

1、正电子断层扫描仪（PET）、电子束CT、眼科准分子激光仪等大型医疗设备检查。

2、各类器官源或组织源。

3、近视眼矫型术、各类美容、健美、非功能型整容、矫型、减肥、增高、增胖。

4、各种健康体检、预防、保健。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究、临床验证。

6、各种保健疗法（气功、磁疗、营养、音乐等）及各种自用的保健、按摩、检查治疗器械。

7.眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

8、各种不育（孕）症、性功能保障等。

（三）医疗服务类

1、挂号费、院外会诊费、病历、证、卡工本费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

3、就（转）诊交通费、急救车费。

4、超标准床位费（超标部分）。

5、空调费、电视费、电话费、食品保暖费、取暖费、电炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费。

6、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

7、善事费、营养费、文娱活动费及其他特需生活服务费。

（四）其他

1、出国和赴港、澳、台地区的公差、探亲、进修、讲学期发生的医疗费用。

2、机关、事业单位、社会团体职工因公伤、职工生育的医疗费；因交通肇事、医疗事故支出的医疗费；因打架斗殴、酗酒、摔伤等非疾病因素引起的意外伤害、故意伤害、过失伤害、自残自伤等发生的医疗费。

3、参保人员遗失医保卡后由他人冒名顶替发生的医疗费用和借他人医保卡期间发生的医疗费用。

4、未办理手续，擅自转诊转院发生的医疗费用。

5、依据病情参保人员不遵出院医嘱，自出院通知次日后发生的医疗费用。

四、本规定由海北州人力资源和社会保障局负责解释。

海北州城镇职工住院床位费标准

　  根据《海北州城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目范围和用药标准暂行规定》，结合海北实际，在规定的基础上相应调整住院床位费，标准价格如下：

　　　　　　　　　　　　　　　 金额单位：元