各旗、县、区人民政府，各相关单位：
　　经市人民政府同意，现将《呼和浩特市新型农村合作医疗2016年大病商业补充保险实施方案》印发给你们，请认真执行。 




呼和浩特市新型农村合作医疗2016年大病商业补充保险实施方案

　　为做好我市新农合大病保险工作，有效提高参合人员大病保障水平，根据内蒙古自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号）精神，结合我市重大疾病医疗实际情况，制定本方案。
　　一、总体要求和主要目标
　　（一）总体要求
　　坚持“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、因地制宜、机制创新”的原则，在保证新农合健康发展并使广大参合人员公平享有的基础上，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保险体系和稳健运行的长效机制。
　　（二）主要目标
　　在新农合医疗保障的基础上，健全运行机制，构建多层次医疗保障体系，逐步提高参合人员重大疾病保障水平，使因病致贫、因病返贫问题得到进一步缓解。
　　二、资金的筹集、管理与拨付
　　（一）资金的筹集
　　2016年商业补充保险资金从新农合筹集基金中按照当年参合人员50元/人提取，由呼和浩特市卫生计生委作为投保人为全市新农合参合人员向商业保险机构统一购买新农合大病商业补充保险。
　　（二）资金的管理
　　商业保险机构设立新农合大病商业补充保险基金专户，实行专账管理，独立核算。
　　（三）资金的调整机制
　　遵循收支平衡、保本微利的原则，建立动态调整机制。商业保险资金盈余率超过 5%的部分全部返还新农合统筹基金，亏损在保费 10%以内由保险公司承担，超出保费 10%的部分，按照市新农合基金承担5%、商业保险机构承担95%的比例分担，由保险机构自身原因造成亏损新农合基金不予补偿。同时，根据当年实际执行情况对下一个年度保费做适当调整。
　　（四）资金的拨付
　　商业补充保险资金按照协议签署后一次性划拨80%资金，剩余20%资金经年底考评后按全额、部分、不予支付的原则进行拨付，具体考评办法另行制定。
　　三、大病商业补充保险报销对象、范围、标准及责任免除
　　（一）保障对象
　　新农合大病保险的保障对象为当年的新农合参合人员。
　　（二）补偿范围
　　保障范围为参合人员患病住院单次或累计花费在3万元及以上的医疗费用，其中不包括自治区、市已出台保障政策的病种。
　　（三）补偿标准
　　1.参合人员患病单次或累计花费在3万元至5万元（不含5万）的医疗费用，对可补偿费用自付部分按照50%予以补偿；
　　参合人员患病单次或累计花费在5万元至10万元（不含10万）的医疗费用，对可补偿费用自付部分按照60%予以补偿；
　　参合人员患病单次或累计花费在10万元以上的医疗费用，对可补偿费用自付部分按照70%予以补偿；
　　2.参合人员患病单次或累计花费在5万元至10万元（不含10万）的医疗费用，对总费用按照10%予以补偿；
　　参合人员患病单次或累计花费在10万元至15万元（不含15万）的医疗费用，对总费用按照15%予以补偿；
　　参合人员患病单次或累计花费在15万元以上的医疗费用，对总费用按照20%予以补偿；
　　3.重大疾病补偿封顶200000元。
　　4.新农合和保险公司合计补偿金额不得低于总费用的40%，低于部分由保险公司补齐。
　　5.新农合和保险公司合计补偿金额不得超出总费用的80%，超出的按照总费用的80%予以补偿。

呼和浩特市2016年度大病保险补偿比例

费用分段 可补偿费用补偿比例 总费用补偿比例
0-3万（不含3万）
3-5万（不含5万） 50%
5-10万（不含10万） 60% 10%
10-15万（不含15万） 70% 15%
15万元以上 70% 20%

　　（四）责任免除
　　1.经调查核实属舞弊行为的医药费用；
　　2.按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；
　　3.应当由第三人负担医药费用的；
　　4.因故意犯罪造成自身伤害发生医疗费用的；
　　5.应当由公共卫生负担的；
　　6.非功能性、治疗性美容、整形手术所发生的医药费用；
　　7.境外就医的；
　　8.国家、自治区规定不予报销的其它情形。
　　四、大病商业补充保险受理的时限
　　大病商业补充保险有效受理时限为自新农合报销完毕之日起1个月内，追溯期为1年（以参合患者出院之日起），超出1年的商业保险机构不予赔付。
　　五、大病商业补充保险补偿流程
　　（一）符合大病商业补充保险补偿范围的参合人员在市域内定点医疗机构就诊的，出院结算实行新农合补偿与大病商业保险补偿“一站式”即时结报。
　　（二）符合大病商业保险补偿范围的参合人员在市外医疗机构就诊的，参合人员先到参合地新农合经办机构办理补偿申请，并将申请大病补充商业保险补偿所需的材料提交旗县区新农合商业保险经办机构审核后予以支付。
　　（三）申请大病商业补充保险补偿，需提供以下材料
　　1.参保人员的合作医疗证，身份证或户籍证明原件及复印件；
　　2.医疗机构出具的住院病历复印件和诊断证明原件，外转患者同时提供医药费用清单；
　　3.新农合结算单原件或经合管办盖章确认后的复印件；
　　4.参保人员的银行卡账号、户名、开户行；
　　5.被保险人的联系电话；
　　6.如有委托他人办理理赔事宜的，需被保险人本人出具委托书说明原因并提供委托人和受托人的身份证复印件；
　　7.其他相关证明和资料；
　　六、新农合大病商业补充保险组织机构
　　成立呼和浩特市新型农村合作医疗大病商业保险协调领导小组，组长由市卫生计生委主任担任，副组长由市卫生计生委分管领导和保险公司主要负责人担任。领导小组下设办公室，办公室主任由市卫生计生委基层卫生科科长担任，市新农合管理中心主任及一名保险公司副总经理以上人员担任副主任。承保保险公司要派员与市新农合管理中心组建联合办公室，在经办新农合保险业务过程中，与各级新农合经办机构齐抓共管、形成合力，共同推动新农合大病商业补充保险工作的顺利实施。
　　七、争议处理
　　参与全市新农合工作的各经办机构、定点医疗机构及参合人员如与商业保险机构发生纠纷，呼和浩特市新型农村合作医疗大病商业保险协调领导小组有权依据新农合相关政策及规定进行裁决和处理。
　　八、本方案自2016年1月1日零时起执行，新农合参合人的保险期限为2016年1月1日零时出院至2016年12月31日二十四时出院。