各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：

　　《咸宁市新型农村合作医疗市级统筹试点工作实施意见》已于10月8日经市政府2012年第14次市长办公会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　2012年10月29日

　　咸宁市新型农村合作医疗市级统筹

　　试点工作实施意见

　　我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度自2006年实施以来，在各级党委、政府的高度重视和积极推动下，筹资水平、受益面和农民参合积极性不断提高，为保障全市农民身体健康发挥了重要作用。随着新农合制度的不断巩固，中央和省提出要提高新农合统筹层次，增强保障能力和抗风险能力，省政府确定咸宁市为全省新农合市级统筹试点市。为顺利开展试点工作，根据《湖北省人民政府办公厅关于印发湖北省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(鄂政办发〔2012〕28号)文件精神，结合我市实际，特制定咸宁市新农合市级统筹试点工作实施意见。

　　一、指导思想、工作目标和基本原则

　　指导思想：以科学发展观为指导，贯彻落实医药卫生体制改革精神，立足于农村居民人人享有平等的新农合基本保障，低点起步，循序推进，积极稳妥开展新农合市级统筹，进一步增强新农合制度公平性，提高保障能力，提升管理服务水平。

　　工作目标：统一全市新农合政策方案，实现新农合制度的公平合理。建立市级新农合风险调剂基金制度，增强抗风险能力。保持高水平的参合率，提高群众参合积极性。加强信息化建设，巩固即时结报工作。加强经办机构能力建设，强化定点医疗机构监管。

　　基本原则：坚持政府组织、自愿参加、多方筹资的原则；坚持公开公正、公平享有、便民利民的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余的原则；坚持专款专用、封闭运行、收支分离的原则；坚持市县联动、权责一致、风险共担的原则。

　　二、主要内容

　　基本形式：基金调剂、市级统筹、以县为主、风险共担。

　　主要内容：五个统一。

　　（一）统一政策制度。

　　建立全市统一的新农合制度。依据省相关文件，由市级统一相关政策。各县市区新农合补偿方案须经市新农合管理经办机构同意后方可行文，并报市卫生局备案。统一实施住院统筹加门诊统筹补偿模式，建立市级风险调剂基金制度。

　　（二）统一基金管理。

　　1、基金的管理。各县市区筹资额度、筹资方式、个人及政府出资比例、缴费时限等，按省规定不变。加强基金预算和决算管理，除市级风险调剂基金外，新农合基金县级使用、县级管理的模式不变。各县市区基金结余实行二次补偿。

　　2、基金的分配。新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三类，其中门诊基金占20%，住院基金占74%，县级风险金占3%，市级风险调剂基金占3%。市级风险调剂基金和县级风险金总规模达到当年应筹基金总额10%的县市区，风险金不再提取。

　　3、风险调剂基金的提取方式。市级新农合风险调剂基金规模保持在当年应筹资金总额的3%。提取方式为：各县市区卫生、财政部门根据审核确认的新农合参合人数和应筹资总额，将提取的新农合风险调剂基金划入市级国库社会保障资金财政专户，并按规定对新农合风险调剂基金进行分账核算。市级风险调剂基金当年没有动用或动用后结余的，结转下年使用。市卫生、财政部门可根据实际情况，适时调整使用范围和提取比例，报市政府批准后执行。

　　4、风险调剂基金的支付条件。市级在财政设立“新农合风险调剂基金”专户，实行收支两条线管理，专款专用，接受审计、财政部门监督。如出现下列情形，且县市区基金透支时，可申请风险调剂基金补助：发生重大传染病疫情；出现群体不明原因疾病；出现重大自然灾害等不可预测情况；国家新农合政策临时调整导致基金支出增加。各县市区如出现下列情形导致基金透支，经市卫生部门、财政部门核实，不予补助风险调剂基金：未严格执行全市新农合统一政策的；玩忽职守、疏于管理，造成新农合资金以不同形式严重流失的；同级财政年初预算不足或配套资金不能及时到位的；其他按政策规定不予补助的。

　　5、风险调剂基金的分担使用。各县市区当年基金透支时，先动用历年结余基金弥补；历年结余基金不能弥补的部分，由各县市区动用本级风险金；本级风险金仍不足以弥补基金缺口的部分，由各县市区人民政府和市级风险调剂基金按4：6比例分担。如市级风险调剂基金总额不足以支付各县市区申请补助基金总额时，则各县市区获得市级补助风险调剂基金金额=(县市区申请市级补助基金金额÷各县市区申请市级补助基金总额)×市级实有风险调剂基金总额，不足部分由当地政府解决。

　　申报风险调剂基金使用的基本程序为：由县市区卫生部门、财政部门联合提出年度新农合风险调剂基金补助报告，报市卫生部门、财政部门审核。市卫生部门、财政部门根据县市区年度风险调剂基金申请补助情况，提出当年市级风险调剂基金补助报告，报市政府审批后，由市卫生部门、财政部门将新农合风险调剂资金拨付到县市区财政医疗保险基金专户。

　　（三）统一补偿方案。

　　1、补偿范围。新农合基金只能用于参合农村居民符合政策规定的医药费用的补偿，不得用于管理经办机构工作经费及基本药物制度补偿等医改资金，不纳入补偿范围的情况以《湖北省2012年新农合统筹补偿方案指导意见》（鄂卫发〔2012〕8号）为准。

　　2、门诊补偿。参加新农合农村居民的门诊就医应以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主，每次就医发生的门诊医药费用补偿比例设为40%-50%，乡、村两级补偿比例原则上应有所区别。同时，每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线，个人年度累计补偿封顶线不得低于250元，按规定比例支付的一般诊疗费纳入上述封顶线计算。

　　3、住院补偿。

　　起付线设置：全市统一参合农民住院报销的起付线。采用梯级补偿支付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。其中乡镇级定点医疗机构起付线为100元，县市区定点医疗机构起付线为500元左右，市级定点医疗机构起付线为1000元，市结防院、市精神病医院诊疗结核病、精神病时起付线为500元。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线。

　　补偿比例设置：按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，引导参合农民充分利用基层医疗卫生资源。纳入政策范围内费用补偿的比例如下：

　　（1）乡级（一级）定点医疗机构补偿比例：100元以上报85%。

　　（2）县级（二级）定点医疗机构补偿比例：500元至1000元部分报60%，1000元以上部分报75%。

　　（3）市级（三级）定点医疗机构补偿比例：1000元至3000元部分报55%，3000元至1万元部分报60%，1万元以上部分报70%。

　　4、其他补偿和列入重大疾病报销病种的补偿比例按政策规定执行。

　　5、实行民政大病医疗救助即时结报。实行新农合补偿与民政大病救助一站式服务，属民政大病救助对象的参合农民在医疗机构住院报销时，由定点医疗机构先行垫付新农合报销费用和民政大病救助资金，再分别与新农合管理经办机构和民政部门结算，农民只交个人自费部分。

　　（四）统一服务监管。

　　严格各级定点医疗机构的资格准入和退出制度。完善定点医疗机构管理和考核办法，并向社会公布，接受群众监督。强化对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。市级定点医疗机构住院病人例均费用要控制在全省平均水平以内。

　　（五）统一信息管理。

　　建设市级信息交换平台，建立覆盖全市定点医疗机构和县市区经办机构的新农合信息管理系统，市级定点医疗机构和各县市区新农合信息要与市级新农合管理信息系统联通，实现住院和门诊明细数据实时上传、市级交换。各县市区要不断巩固“一卡通”成果。

　　三、保障措施

　　（一）加强领导，健全组织。各县市区政府，各级卫生、财政、审计、民政等部门要进一步提高认识，明确任务，加强协调和配合。市、县两级要切实加强新农合管理经办机构的建设，提高服务能力。

　　（二）明确职责，落实任务。市新农合管理经办机构负责市级统筹的具体实施和督导管理等日常工作，市财政局负责市级风险调剂基金的拨付与使用，市审计局加强市级风险调剂基金使用的审计，市民政局加强大病救助与新农合的对接。各县市区卫生、财政、审计、民政等部门积极做好相关协调配合工作，确保市级统筹工作任务落实到位。

　　（三）增加投入，保障经费。市级财政加大新农合市级统筹工作的经费投入。各县市区人民政府要及时、足额落实新农合配套资金，要将本级新农合管理经办机构的人员、工作经费纳入财政预算，确保新农合市级统筹和日常工作的顺利开展。

　　（四）加强管理，严格考核。市卫生局、财政局加强对新农合市级统筹工作的管理和考核，考核结果作为风险调剂基金调剂使用的依据。

　　各县、市、区根据本实施意见制定具体实施办法。本实施意见自2012年11月1日起施行。