为进一步完善百色市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民医疗保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于第二批城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发〔2014〕25号）、《百色市人民政府办公室转发市发展改革委等部门关于百色市城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（百政办发〔2014〕42号）文件，现将百色市城乡居民大病保险政策及服务指南简介如下：

    一、哪些人可以参加百色市城乡居民大病保险，保费如何缴纳？

    百色市城乡居民大病保险的参保对象为：1.已参加2014年百色市新型农村合作医疗，并缴纳了当年度新型农村合作医疗保费的农村居民（含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿）；2.已参加百色市城镇居民基本医疗保险，并缴纳了当年度保费的城镇居民。

    大病保险保费来源于城镇居民医保和新农合基金，由卫生、人社部门的经办机构依据当年参保（合）人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合基金中支出，不需另行征收。

    二、大病保险保障时间是什么？

    1.已参保（合）的城镇居民和农村居民的大病保险保障期限为2014年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止；

    2.在校学生的大病保险保障期间为2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。

    三、大病保险补偿待遇是怎样的？

    参保（合）人经城镇居民医保、新农合补偿后个人负担的合规医疗费用（不含基本医疗起付线），超出大病保险起付线5800元以上部分，纳入大病保险补偿范围，补偿比例分段递增：起付线以上0～2万元 (含2万元）报销50%；2～4万元（含4万元）报销60%；4～6万 (含6万元）报销70%； 6万元以上报销80%；报销额度上不封顶。

    举例：张某为2014年度参保（合）人，且正常缴费。2014年1月15日至2014年3月11日因病住院治疗，医疗费用180500元。自费医药费11000元，其中符合新农合（城镇居民医保）补偿的合规费用为169000元，起付线500元，新农合（城镇居民医保）补偿100000元，个人承担的合规费用69000元，扣除大病保险起付线5800元后，剩余费用63200元即可进入大病保险补偿，具体理算金额如下：180500-11000-500-100000-5800=63200元。

    补偿区间段

    备注：因百色市各区县新农合及城镇居民医保报销政策差异，以上案例仅供参考。

    四、大病保险起付线标准如何计算？

    单次住院合规的个人自负费用超过大病保险起付线标准的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的补偿；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。

    注意：大病保险起付线不含基本医疗起付标准以下个人自付部分。

    五、哪些费用大病保险不能报销？

    根据自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅印发的《广西城乡居民大病保险不予支付项目》文件规定，下列情况不列入大病保险报销范围：

    （一）特殊类型

    1.交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由第三方承担的医疗费用；

    2.司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒等发生的费用；

    3.冒名顶替住院、分解住院、挂名住院等违反有关规定发生的医疗费用；

    4.国外和港澳台地区发生的医疗费用；

    5.计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、原发性不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费用；

    6.未经社会保险经办机构或新农合经办管理部门批准，在非定

    点医疗机构住院的医药费用（急诊住院和已办理转诊手续的除外）；

    7.超过价格部门规定的医疗服务价格收费标准的部分费用。

    （二）药品类型

    1.零售药店购药费用；

    2.使用超出《中华人民共和国药典》、《广西新型农村合作医疗报销药物目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围以外的药品费用。

    （三）诊疗项目类型

    1.服务项目类

    1）就（转）诊交通、救护车、取暖（降温）、电视、电话、损坏公物赔偿、生活服务等费用；

    2）病历工本、疾病证明、诊断建议书等费用；

    3）出诊、检查治疗加急、点名手术附加、优质优价、上门服务、自请特别护理等费用；

    4）特需医疗服务项目。

    2.非必须检查及非疾病治疗项目类

    1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

    2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；

    3）各种预防、保健性的诊疗等项目；

    4）各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

    3.医用材料项目类

    1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

    2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

    4.其他项目类

    各种科研性、临床实验性诊疗项目。

    六、如因病情原因需转外就医治疗，转外就医的条件是什么？大病保险转外就医报销规则怎样？

    转外治疗的，需按转外就医管理办法分别报市城镇居民和新农合经办机构批准：转区内治疗的，大病保险支付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的，超出大病起付线部分的合规医疗费用报销比例统一为50%。不办理转外就医手续的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用赔付比例统一为40%。

    七、未参加基本医疗保险/新型农村的能否享受大病保险报销？

    因大病保险的筹资与基本医保/新型农村合作医疗筹资同步，若没有及时参加基本医疗保险/新型农村合作医疗，则也无法享受大病保险报销待遇。

    八、什么是个人负担的合规医疗费用？

    大病保险所称的个人负担的合规医疗费用，是指被保险人因住院和门诊大病发生的医疗费用，扣除基本医保和新农合补偿金额和不予支付项目费用后的金额。

    九、跨年度住院时，大病保险如何报销？

    参保人跨年度住院的，以年度结算为准，其发生医疗费用全部计入发票所在保险年度的大病保险赔付范围，以结算发票为依据。

    十、大病保险报销流程是怎样的？

    1、城镇居民医疗保险参保人员报销流程：

    参保人员就诊

    在普通收费窗口办理入院手续

    入院治疗

    不能办理即时结算的在基本医疗保险报销点办理基本医疗保险，同时办理大病保险二次结算

    入院治疗结束后能在医院收费窗口办理即时结算的在医院即时办理基本医疗和大病保险结算

    多次住院累计达到起付标准的到大病保险结算点办理结算

    2、新型农村合作医疗参合人员报销流程：

    参合人员就诊

    在普通收费窗口办理入院手续

    入院治疗

    治疗结束在医院新农合报销收费窗口办理新农合审核垫资手续及出院手续

    到县/区级新农合经办机构进行大病保险二次报销结算

    参合人员获得大病保险补偿

    3、转外就医人员报销流程：

    参保（合）人员因病情需要转外地就医

    参保（合）人员依据当地基本医疗/新农合转外就医管理办法报当地城镇居民/新农合经办机构批准

    入院治疗

    治疗结束在医院先自行垫支医保/新农合及大病保险相关费用

    回到所在的县/区级医保或新农合经办机构进行基本段及大病保险报销结算

    参保（合）人员获得基本段及大病保险补偿

    十一、申请大病保险报销需要准备哪些材料？

    （一）城镇居民基本医疗保险参保人员申请大病保险报销需提供以下材料：

    1.城镇居民基本医疗保险医疗证原件及复印件

    2.有效身份证件原件及复印件（身份证或户口本）

    3.疾病诊断证明书、出院小结

    4.门诊病历（特慢病需提供）

    5.住院发票复印件、城镇居民基本医疗保险结算凭卡原件、住院费用清单

    6.银行账户信息（银行卡/存折复印件）

    7.转外就医审批文件（转外就医需提供）

    （二）新型农村合作医疗参合人员申请大病保险报销需提供以下材料：

    1.新型农村合作医疗证（卡）原件及复印件

    2.有效身份证件原件及复印件（身份证或户口本）

    3.疾病诊断证明书、出院小结

    4.门诊病历（特慢病需提供）

    5.住院发票复印件、新农合结算凭证原件、住院费用清单

    6.银行账户信息（银行卡/存折复印件）

    7.转外就医审批文件（转外就医需提供）

    注释：

    1.转外就医审批文件的形式以当地医保或新农合经办机构规定为准。

    2.新农合结算凭证原件：如当地新农合经办机构未出具结算凭证，需提供新型农村合作医疗证报销登记表复印件。

    十二、如需了解百色市城乡居民大病保险相关信息，可以通过哪些渠道获得？ 

    1.大病保险网上服务：平安养老在其官方网站上设置了大病保险专区，参保人员可以实时在线了解和查询大病保险的信息和服务；平安养老保险公司官方网址：http://annuity.pingan.com

    2.专线电话：百色市城乡居民大病保险专线咨询电话：0776-2851218

    3.现场咨询：参保人员可以直接到百色市各区县新农合及城镇居民基本医疗报销网点咨询平安养老保险公司大病保险合署办公服务人员。

    百色保险行业协会（宣）