各县（市、区）人民政府，玉东新区、各开发园区管委，市人民政府各委办局：

　　《玉林市城乡居民大病保险试点工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

             玉林市人民政府办公室

                  2015年8月6日

玉林市城乡居民大病保险试点工作实施方案

　　根据国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）要求，为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体目标

　　在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，确保全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，建立健全我市多层次医疗保障体系。

　　二、基本原则

　　（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

　　（二）政府主导，专业运作。市发改（医改）、卫生计生、财政、人社、民政等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（三）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

　　（四）因地制宜，创新机制。结合我市实际，充分考虑地区差异性，科学合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新，完善大病保险支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。2015年城镇居民大病保险筹资标准每人30元，新农合大病保险筹资标准每人  24.57元。大病保险筹资标准将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素, 按年度实行动态调整。

   （二）资金筹集。根据筹资标准从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹大病医疗保险资金，结余不足或无结余的，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

　　由市级财政局在原有的社保财政专户下设立相应的新农合基金子帐户，各县（市、区）新农合经办机构于每年8月31日前把本县（市、区）新农合参合人员的大病保险资金从当地新农合基金财政专户划转到市财政局社保财政专户新农合基金子帐户。

　　（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民医保大病保险由市人社局组织实施，新农合大病保险由市卫生计生委组织实施。

　　（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟时可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

　　四、保障内容

　　（一）保障时间。2015年城乡居民大病保险试点保障起止时间为2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保险工作原则上以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算。

　　（二）保障对象。城镇居民医保参保人员、新农合的参保(合)人员(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)。

　　参加本市城镇居民基本医疗保险并缴纳了当年度城镇居民医保保险费的参保居民。参保居民享受大病保险待遇的时间与其享受城镇居民基本医疗保险待遇的时间一致。

　　因停保（合）、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，则大病保险待遇也随之终止。

　　（三）保障范围。参保（合）人员经城镇居民医保、新农合（含重大疾病门诊治疗）补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。大病保险报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。合规医疗费用是指实际发生的、按照相关政策规定不予支付项目外的医疗费用。

　　1. 城镇居民医保大病保险支付范围包括:  参保居民在门诊特殊慢性病医疗、急诊留观医疗、住院医疗、参保学生儿童因意外伤害进行门诊治疗并经城镇居民医保支付后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。

　　2. 新农合大病保险支付范围包括:  在新农合各级定点医疗机构就诊补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。

　　城镇居民医保、新农合大病保险不予支付范围包括：执行《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）标准以及后续出台的相关政策要求。

　　（四）保障水平。综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保（合）人员实际缴费人群情况等因素，确定2015年城镇居民医保大病保险起付线为10000元，新农合大病保险起付线为6000元，对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，医疗费用越高支付比例越高(具体报销比例见下表)。全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　城镇居民医保参保人员需转外治疗的，按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕62号）及我市相关管理规定执行；转自治区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

   新农合参合人员在统筹区域外治疗的，严格执行自治区卫生计生委关于印发《广西壮族自治区新型农村合作医疗转诊制度（试行）的通知》（桂卫基层发〔2014〕3号）有关规定，在自治区内治疗的，报销比例按上表执行，需转自治区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50％。

　　做好大病保险与医疗救助政策的衔接，住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，救助比例、年累计最高救助限额按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51 号）予以救助。

　　五、支付方式

　　（一）资金支付。我市筹集的大病保险资金由城乡居民医保经办机构向商业保险机构分3次拨付，当年9月底前划转50%，年底前第二次划转45%，余下5%在次年3月底由市发改委（医改办）、人社局、卫生计生委、民政局、财政局、审计局、监察局等部门联合考核后再给予结算。考核方案另行制定。

　　（二）结算方式。

　　1.大病保险已实现医院端即时结算服务的：属于大病保险对象个人负担的医疗费用由大病保险对象与定点医疗机构结算；属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；属民政医疗救助对象的医疗救助费用，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月或按季与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月或按季与其结算。

　　2.大病保险未实现医院端即时结算服务的：大病保险对象单次住院合规的个人自负费用超过起付线的，或单次住院合规的个人自负费用未超过起付线但年内经多次住院个人自负费用累计超过起付线的，由参保人主动向商业保险机构提出报销申请，并提供完整的申报材料后，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用。

　　（三）风险调节机制。

　　建立风险调节机制。城镇居民医保、新农合大病保险的综合管理成本控制在2.5%以内。商业保险机构扣除承办大病保险的综合管理成本和大病保险医疗费用直接赔付总额后，商业保险机构当年度的城镇居民医保、新农合大病保险盈利率或亏损率控制在1%以内。

　　1. 盈利分配办法。

　　盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

　　2. 亏损分担办法。

　　亏损率小于和等于目标值时，经卫生计生、人社、财政、监察、审计等部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合负担亏损额50%部分所需资金从城镇居民医保或新农合基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

　　六、承办方式

　　（一）采取招标方式确定商业保险机构。招标工作由自治区层面通过政府招标平台统一组织，我市参保人员情况及其相关医疗费用数据在招标文件中公布，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标；市监察、审计、发改(医改办)、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市大病保险统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　（二）严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

　　（三）规范大病保险合同管理。市人社、卫生计生、财政、医改办等部门，结合实际情况制定合同范本(明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等)，报市人民政府审定后，市人社局、卫生计生委分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，为保证政策的乎稳持续施行，合作期限原则上不低于3年，一年1签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前l5天报告上级相关部门，并依法追究责任。

　　（四）探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付结申请补偿的大病患者，经向患者参保（合）所在地申请，并提供完整的申报材料后，商业保险机构应控制在30日内办结。

　　七、监督与管理

　　（一）加强对商业保险机构的监管。各级各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。市人社局、卫生计生委作为城镇居民医保、新农合的主管和招标部门，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保(合)人权益和信息安全，及时处理违法违约行为；市财政部门要做好财会(基金)管理、业务监管等相关工作；审计部门按规定进行严格审计，对违规违纪行为进行查处。确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保(合)人的合法权益。

　　（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。市发改(医改)、卫生计生、财政、人社、民政等部门与商业保险机构要建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。

　　（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各级各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市卫生计生、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。设立由基本医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查办公室，商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向政府有关部门、保险监管机构提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　八、实施步骤

　　第一阶段：启动改革。市人社、卫生计生等部门要抓紧完成数据测算工作，2015年7月出台我市开展大病保险试点工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、分段报销范围及比例、盈亏分担机制等具体标准。完成实施招标前的各项准备工作。

　　第二阶段：实施招标。各级各相关部门要积极配合自治区开展招投标工作，确保顺利完成与商业保险机构的合同协议签订、同时完成建立城乡居民大病保险试点考核评估制度、资金拨付制度等相关工作。

    第三阶段：理算赔付。商业保险机构中标后一个月内必须完成信息系统建设、与医保部门、民政部门对接理赔数据、人员培训、承办服务能力建设等工作，为正常运行大病保险业务做好准备。商业保险机构自合同签订之日起正式开始理算理赔工作，次年3月底前完成对上年度所有大病保险案例的费用结算工作。

　　第四阶段：跟踪监测。建立大病保险工作监测制度，实行每月动态监测，跟踪试点进度。市人社局、卫生计生委、民政局和中标保险公司于每月5日前将我市上月大病保险试点进展情况和数据上报市医改办，由市医改办汇总后报送自治区发展改革委(医改办)。

　　第五阶段：总结推广。各级各相关部门对大病医疗保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，不断完善相关政策。

　　九、工作要求

　　（一）加强领导，认真组织实施。各级各相关部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性,加强组织领导，精心谋划，周密部署，落实责任，确保改革成果惠及人民群众。市卫生计生委要设立市新型农村合作医疗管理中心，实行新农合基金的市级统筹。

　　（二）稳妥推进,完善管理机制。各级各有关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，确保大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。市卫生计生委、人社、民政等部门要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行总结，将推行情况和季报、年报报告及时报送市医改领导小组办公室汇总后报自治区发展改革委(医改办)。

　　（三）加强协作，形成合力。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，市医改办要发挥统筹协调和服务作用，建立由市发改(医改)、卫生计生、财政、人社、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各级各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等相关工作。

　　（四）加强宣传，舆论引导。各级各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，通过多种宣传形式，把城乡居民大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户。坚持正确的舆论导向，增强大众的保险责任意识，使惠民政策深入人心，为我市大病保险实施营造良好的社会环境。