各县（市、区）人民政府，市直和驻河池中直区直各单位：

《河池市城乡居民大病保险工作实施方案》已经市三届人民政府第73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

河池市人民政府办公室

2015年4月10日

河池市城乡居民大病保险工作实施方案

为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，不断完善我市城乡居民医疗保障制度，有效提高重大疾病保障水平，根据《国家发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11 号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标。

在基本医疗保障的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，探索建立覆盖全市城乡居民大病保险制度。对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障, 确保全市城镇居民医保、新农合在政策范围内一个年度合计的实际支付比例均不低于53%，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，建立健全我市多层次医疗保障体系。

（二）基本原则。

1.以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

2.政府主导，专业运作。市发展改革委（医改办）、卫生计生委、财政局、人力资源社会保障局、民政局、保险监管等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3.责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

4.因地制宜，机制创新。结合我市实际，充分考虑城乡差异性，科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、筹资机制

（一）筹资标准。

2015年，根据我市基本医疗保障筹资能力、医疗消费水平及医疗保险补偿水平等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准，经精细测算，城镇居民大病保险筹资标准每人不高于28元、新农合大病保险筹资标准每人不高于24元。今后将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，实行年度动态调整。

（二）资金来源。

按确定的筹资标准从城镇居民医保和新农合基金中分别筹集大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹大病保险资金，结余不足的，从年度城乡居民医保统筹基金中统筹解决。

每年3月15 日前，各县（市、区）财政部门把本县（市、区）新农合参合人员的大病保险资金从当地新农合基金财政专户划拨到当地新农合经办机构支出户，由当地新农合经办机构支出户划转到市级新农合经办机构大病保险资金专户，再由市级新农合经办机构大病保险资金专户划转到商业保险机构大病保险资金专户。城镇居民医保的大病保险资金由市级城镇居民医保经办机构通过支出专户划转到商业保险机构大病保险资金专户。

（三）统筹层次。

为提高抗风险能力，我市城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位，按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿，其中：城镇居民参保人员大病保险由市人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由市卫生计生部门组织实施。

（四）统筹范围。

统筹范围包括城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗。

三、保障内容

（一）保障时间。

大病保险保障时间按照自然年度进行。每一年度的保障起始时间为当年1月1日至12月31日。

（二）保障对象。

城镇居民医保、新农合（以下统称基本医疗保险）的参保（合）人员。参保（合）人员享受大病保险待遇的时间与其享受城镇居民医保、新农合医保待遇的时间一致。基本医疗保险待遇终止，则大病保险待遇也随之终止。

1.城镇居民医保参保人员。参加本市城镇居民医保并缴纳了当年度城镇居民医保保险费的参保居民。新生儿参保按现行规定办理。

2.新农合参合人员。参加本市新农合医保并缴纳了当年度新农合保险费的参合人员。对享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，随母亲继续享受新农合大病保险待遇。

（三）保障范围。

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、 新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出确定大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准；合规医疗费用是指实际发生、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定。

综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保（合）人员实际缴费人群情况等因素，确定我市2015年城镇居民医保和新农合的大病保险起付线均为6000元，大病保险医疗费用报销额度上不封顶。

（五）保障水平。

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段设置支付比例，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

河池市城乡居民大病保险分段报销比例表

大病保险参保人员需转外治疗的，按转外就医管理办法经市或县（市、区）医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，享受大病保险待遇。其中：在统筹区内治疗的，报销比例按上表执行；转自治区内治疗的，在上表规定基础上，各分段报销比例均降低5%（不含0—2万元报销段）；转自治区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例一律为50%。不按规定办理转院手续但实际已发生转外治疗的，经医疗保险经办机构补办审批手续后，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例一律为40%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对基本医疗保险和大病保险报销起付线以下个人负担医疗费用及经大病保险报销后的余额合规医疗费用，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助，城市低保对象中的“三无人员”及五保户按照100%、其他城乡低保对象按照90%、城乡低收入家庭重病患者按照80%的比例给予医疗救助，年累计最高救助限额按医疗救助政策执行。对救助对象医疗费用结算，各县（市、区）可以根据当地基本医疗保险费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗卫生机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗卫生机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。

各县（市、区）民政部门可按季度向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与商业保险机构结算。

四、支付方式

（一）资金支付。

城乡居民大病保险资金一年分3次拨付，由城乡居民医保经办机构按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局联合制定。

（二）结算方式。

商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，实现城乡居民在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

在统筹区外（自治区内和自治区外）就医出院时医疗费用未实现即时结算服务的，由商业保险机构于每月25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给参保（合）人。单次就医合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用；单次就医合规的个人自负费用未超过起付线，但年内多次就医累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

（三）风险调节机制。

遵循收支平衡，保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率控制在3% 以内。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。盈亏率的目标值由招标确定，根据实际情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫生计生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；在新农合市级统筹之前，由商业保险机构和各县（市、区）新农合经办机构按比例分担；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。

五、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。

2015年我市城乡居民大病保险的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，在第一轮保险合同履行完毕后可以市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。在招标前期公布我市参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发展改革（医改办）、保险协会等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病保险的保费收入，按国家有关政策规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理。

商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与本市城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11 号）规定的以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理。

市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办、保险协会等部门，结合实际情况， 在统一的合同范本中补充合同要件，明确保险机构的责任。市人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

六、监督与管理

（一）加强对商业保险机构的监管。

各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保、新农合的主管和招标部门，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、审计、保险协会等部门要做好财会（基金）管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保（合）人的合法权益。

（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。

商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。市发展改革（医改办）、财政、卫生计生、人力资源社会保障、民政、保险协会等部门与商业保险机构要建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。

（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。

各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生计生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。结合本市情况设立由基本医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查办公室，商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。

承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向政府有关部门提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。城乡居民医保经办机构要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

七、实施步骤与时间

第一阶段：制定方案。2015年4月10 日前出台本市大病保险工作实施方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、分段报销范围及比例、盈亏分担机制等具体标准，完成实施招标前的各项准备工作。

第二阶段：实施招标。2015年4月底前，启动招投标工作，由自治区层面实行全区统一招投标；5月中旬前，完成与商业保险机构的合同协议签订，同时完成建立城乡居民大病保险考核评估制度、资金拨付制度等相关工作。

第三阶段：资金筹措。2015年5月底前，各县（市、区） 将新农合大病保险资金上划市级新农合经办机构大病保险资金专户。

第四阶段：理算赔付。2015年6月中旬前，市级城镇居民医保、农合经办机构将大病保险保费划转商业保险机构。商业保险机构完成信息系统建设、与医保部门对接理赔数据、人员培训、承办服务能力建设等工作，为正常运行大病保险业务做好准备。商业保险机构自2015年7月起正式开始理算赔付工作,次年3 月底前完成对上年度所有大病保险安全的费用结算工作。

第五阶段：跟踪监测。建立大病保险工作监测制度，实行每月动态监测，跟踪进度。市人力资源社会保障、卫生计生、民政部门和中标保险公司于每月5日前将本市上月大病保险工作进展情况和数据上报市医改办，市医改办汇总后于当月10 日前报送自治区发展改革委。

第六阶段：总结评估。2015年7月和12月，对大病医疗保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，进一步完善大病医疗保险实施方案。

八、工作要求

（一）加强领导，精心实施。

各县（市、区）、各部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，落实责任，认真组织实施，确保改革成果惠及人民群众。

（二）统筹协作，形成合力。

开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，要在市医改领导小组的统筹下，建立由发展改革（医改办）、卫生计生、人力资源社会保障、财政、民政、保险协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

（三）做好宣传，积极引导。

各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，做好向参保人宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作，密切跟踪、分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使惠民政策深入人心，为大病保险实施营造良好的社会环境。

（四）稳妥推进，及时总结。

各相关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等工作。确保大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。市人力资源社会保障局、卫生计生委、民政局及商业保险机构要加强总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展、指标和运行情况进行总结，将推行情况和月报、季报、年报及时报送市发展改革委（医改办），汇总后上报市人民政府和自治区医改办。