各县、自治县、区卫生计生局，龙宫风景区社会事务管理局,市级各定点医疗机构：

    为做好全市新型农村合作医疗大病保险工作，结合实际，特制定了《安顺市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：安顺市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）

2016年1月22日

安顺市新型农村合作医疗大病保险实施细则

（试行）

第一章  总  则

第一条  为做好全市新型农村合作医疗大病保险（以下简称大病保险）工作，提高医疗保障水平，防止和减少参合人员因病致贫、因病返贫，根据《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知》（安府办函〔2015〕118号）有关规定，特制定本实施细则。

第二条  大病保险工作由市政府统一领导，市卫生计生委主管，市新型农村合作医疗工作领导小组办公室（以下简称新合办）负责实施，相关部门配合，商业保险机构参与。

第三条  大病保险是指参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人员，在一个自然年度内因病住院，享受新农合基本医疗补偿后，符合大病保险赔付规定的，由商业保险机构按比例赔付费用的医疗保障制度。

第四条  商业保险机构必须在市、县（区）两级组建新型农村合作医疗大病保险办公室（以下简称大病保险办），实行一站式服务，其工作场所、办公设施、工作经费由商业保险机构承担。

第五条  大病保险三年为一个运作周期，以每年1月1日至12月31日为一个保期。一个运作周期内的政策保持稳定，如需调整的，由商业保险机构和市新合办共同提出申请，经市卫生计生委同意并报市人民政府批准后执行。

第六条  大病保险遵循政府主导、稳妥推进、收支平衡、保本微利的原则。

第七条  在本市辖区内，凡参加新农合基本医疗保险以及从事与新农合基本医疗保险有关的部门、单位或个人，须遵守本细则。

第二章  保障对象与范围

第八条  辖区内当年新农合参合人员，且具有新农合基本医疗保障待遇资格的，均属于大病保险保障对象。新生儿出生时不在缴费时限内的，随其参合父母享受大病保险待遇，发生的赔付费用与其父母其中一人合并计算。

参合人员在保期内发生的合规医疗费用达到起付线的，按照当年赔付标准予以赔付；跨年度单次住院且自付合规医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险政策执行；下一年度不继续参加新农合的人员，只赔付上一保期发生的医疗费用。

第九条  大病保险不予赔付的范围:

（一）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、原发性不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

（二）未经基本医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院（急诊住院除外）产生费用。

（三）超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（四）不予报销的药品类型，即：零售药店购药；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《贵州省基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

（五）不予报销的服务项目类，即：就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等特需医疗服务项目。

（六）非必须检查及非疾病治疗项目类：新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目。

（七）不予报销的各医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限价规定两倍以上部分。

（八）不予报销的治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。

（九）各种科研性、临床实验性诊疗项目。

第三章  资金筹集

第十条  根据全市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险补偿情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。从2016年起，我市大病保险资金从当年新农合筹资总额中按不低于5%提取，用于大病统筹赔付；大病保险风险调节基金从当年新农合大病保险筹集资金中提取，每人每年3.5元，用于补充政策性亏损造成的大病保险资金超支部分。建立大病保险筹资标准动态调整机制。各县（区）于每年6月30日之前按照年度参合人数及人均筹资标准一次性将本辖区大病保险资金及风险调节基金上缴市新合办大病保险资金专户。

第十一条  大病保险资金实行市级统筹、专户管理、独立核算。

第十二条  在合同期内，商业保险机构必须在市新合办指定银行设立大病保险资金专户，用于向定点医疗机构结算医疗费用、向参合人员赔付医疗费用和向市新合办大病保险资金专户划拨该账户资金利息。市新合办每年上半年划拨大病保险资金的50%给商业保险机构，剩余部分年终经审计部门审核后拨付。市新合办对商业保险机构所垫赔付资金不计利息及其他费用。

第四章  承保方式与管理

第十三条  市卫生计生委按照公开招投标程序确定商业保险机构。

第十四条  市新合办与商业保险机构签订服务合同，明确双方权利、义务和责任。合作期限原则为三年，合同一年一签。因商业保险机构违反合同或发生其他严重损害参合人员权益的情况，市新合办可提前终止或解除合同。涉嫌违法的，移交司法机关处理。

第十五条  商业保险机构的盈利率控制在大病保险年度总资金（不含风险调节基金）的5%以内，具体通过招标确定。年度结余大病保险资金自动滚入下一保期市新合办大病保险资金池，市新合办再统筹使用。

第十六条  大病保险资金超支应承担的责任及本实施细则未涉及的其它事项，通过合同明确。

第五章  就医管理与费用补偿

第十七条  大病保险起付线不高于安顺市上年度农村常住居民年人均可支配收入。参合人员医疗费用经新农合基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，按照超额累进方法分档计算给予再次赔付，具体为：自付费用大于6000小于或等于10000元，赔付比例50%；自付费用大于10000元小于或等于20000元，赔付比例55%；自付费用大于20000元小于或等于30000元，赔付比例60%；自付费用大于30000元小于或等于40000元，赔付比例65%；自付费用大于40000元小于或等于50000元，赔付比例70%；自付费用大于50000元小于或等于60000元，赔付比例75%；自付费用大于60000元小于或等于70000元，赔付比例80 %；自付费用大于70000元小于或等于80000元，赔付比例85%；自付费用8万元之上，赔付比例为90%，最高赔付封顶线为30万元。

第十八条  符合条件的参合人员到县外结报定点医疗机构就医的，应按照我省新农合转诊转院有关规定，由县级医疗机构出具转诊证明并经参合地经办机构登记备案。

第十九条  参合人员在实行大病保险即时结报的定点医疗机构就医，按新农合基本医疗报销政策予以补偿后，符合大病保险赔付条件的，由定点医疗机构先行垫资，参合人员只支付扣除新农合基本医疗报销和大病保险赔付后的费用。定点医疗机构按规定时限整理参合人员赔付材料（农合证、身份证或户口本、出院证明及发票的复印件，新农合基本医疗保险报销结算单原件），报同级大病保险办，由商业保险机构在规定时限内将定点医疗机构所垫付的资金审核拨付给定点医疗机构。

第二十条  参合人员在未实行大病保险即时结报的定点医疗机构住院就医，在办理新农合基本医疗报销后，所产生的合规医疗费用达到大病保险的起付线时，持农合证、身份证或户口本、出院证明、发票的复印件，新农合基本医疗保险报销结算单原件,到医疗机构同级大病保险办申请赔付，由商业保险机构按照规定时限将大病保险资金审核后赔付给参合人员。

第六章  组织管理与职责分工

第二十一条  大病保险实行市级统筹，全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例、统一办公地点（新合办与大病保险办）。

第二十二条  市卫生计生委主要职责

（一）组织商业保险机构的招投标工作;

（二）对大病保险的实施进行监督管理；

（三）确定和公布行政区域内新农合定点医疗机构名单;

（四）组织协调大病保险实施的有关事宜。

第二十三条  各县（区）卫生计生局主要职责

（一）负责县级大病保险资金上划到市新合办基金专户工作；

（二）做好大病保险的政策宣传工作;

（三）对辖区内大病保险办和定点医疗机构的管理;

（四）协调处理辖区内医疗机构的有关事宜;

（五）完成上级卫生计生行政部门交办的其它事项。

第二十四条  市新合办主要职责

（一）根据受委托权限，统一为参加新农合基本医疗保险的参合人员向商业保险机构投保；

（二）指导商业保险机构对定点医疗机构服务过程进行风险监控；

（三）为大病保险信息管理系统提供相关数据支持，建立大病保险信息通报制度，及时掌握患者医保支付情况；

（四）对各县（区）新合办及大病保险办进行指导及监管，对同级大病保险办业务人员进行新农合相关政策及规定的培训；

（五）建立商业保险机构服务质量保证金制度，完善大病保险赔付公示、信息公开制度，规范大病保险办服务；

（六）汇总市大病保险办报送的各项财务、会计报表、统计报表；

（七）完成市卫生计生委交办的其它工作。

第二十五条  县（区）新合办主要职责

（一）对同级大病保险办业务进行日常监督；

（二）对同级大病保险办业务人员进行新农合相关政策的培训；

（三）汇总本县（区）大病保险办报送的各项财务、会计报表、统计报表；

（四）做好大病保险的政策宣传工作；

（五）加强对医疗机构服务行为和服务质量监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量；

（六）完成卫生计生行政部门交办的其它工作。

第二十六条  商业保险机构及大病保险办主要职责

（一）建立健全内部控制和运行管理机制；

（二）贯彻执行市大病保险的政策及规定；

（三）支付定点医疗机构垫付的大病保险赔付费用及异地就医合符规定的大病保险赔付费用；

（四）定期对资金使用情况进行监测分析和汇总信息，做好统计财务报表，向同级新合办报送运营情况；

（五）对大病保险资金使用进行审核和管理；

（六）对同级定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核；

（七）负责参合人员的大病保险业务咨询工作；

（八）建立大病保险信息系统，与新农合信息系统合理衔接，实现大病保险赔付费用即时结报；

（九）根据市卫生计生委授权，组建审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参合人员情况进行监督，并报告市新合办。

第二十七条  各级新农合定点医疗机构主要职责

（一）承担参合人员的医疗救治任务；

（二）做好大病保险宣传工作；

（三）严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；

（四）完善医疗机构新农合信息系统建设，实行大病保险出院即时结报；

（五）根据合同条款及大病保险规定，垫付一定比例大病保险赔付资金；

（六）整理大病保险赔付材料，于病人出院的次月10个工作日内报同级大病保险办。

第七章  罚  则

第二十八条  大病保险办工作人员有下列行为的，参合人员可向卫生计生行政部门投诉，由新合办或卫生计生行政部门根据规定进行处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）违反大病保险管理规定，造成资金损失的；

（二）贪污、挪用大病保险资金的；

（三）玩忽职守、以权谋私的；

（四）违反《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的；

（五）违反其他有关规定的。

第二十九条  定点医疗机构及其医务人员必须严格执行国家、省及市新农合基本医疗保险管理和大病保险规定。违反规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十条  参合人员有造成大病保险资金损失的，全额追回损失；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十一条  市卫生计生委与商业保险机构签订合作合同，双方根据合同条款，履行相应义务，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等。

第三十二条  新合办、商业保险机构、参合人员、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决；不能协商解决的，可提请市卫生计生委协调解决，仍然不能解决的，可向人民法院提起诉讼。

第八章  附  则

第三十三条  本实施细则由市卫生计生委负责解释和补充修订。

第三十四条  本实施细则自2016年1月1日起施行，在2015年1月1日起至2015年12月31日内参合人员因病住院发生的医疗费用，符合大病保险赔付规定的，参照本实施细则执行。