编者按：州政办发〔2015〕40号湘西自治州人民政府办公室关于印发《湘西自治州城乡居民大病保险实施方案》的通知。标志着我州城乡居民大病保险政策已经全面启动。为便于理解和掌握政策，本委推出相关政策解读，以飨读者。

    1.什么是大病保险？

    城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险覆盖当年所有的参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗人员，参保和参合人员不需另外缴费，不增加参保、参合人员的经济负担。

    2.什么是大病？

    城乡居民大病保险中所指的大病是以费用来确定的，不是医学上的的概念。世界卫生组织提出了“家庭灾难性医疗支出”概念，就是以这个家庭年总收入减去家庭年必须的食品等开支为分母，以这个家庭一个年度内累计的医疗支出为分子，其比值如果大于或等于40%时，这个家庭发生了灾难性医疗支出，患了大病，可能出现因病致贫、因病返贫。我们借鉴这个概念，经过换算，家庭灾难性医疗支出相当于上一年度城乡居民人均可支配收入。

    3.我州的大病患者是怎样确定的？

    我州2014年城乡居民人均可支配收入为10392元，根据我州经济发展水平、医疗费用以及城乡居民基本医保支付能力等情况，经科学测算，确定我州2015年新农合大病患者（2015年度城镇居民已实行大病二次补偿，不再进行追补），是指2015年度住院发生的高额医疗费用（以出院时间为准），且经新农合报销后，个人负担的合规费用超过1万元的普通参合患者和个人负担的合规费用超过0.5万元的低保困难参合患者。

    4.什么是合规费用？

    新农合和城镇居民基本医疗保险都有用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，我们把在这三个目录内产生的费用称政策范围内费用，也称合规费用。合规费用由省级统一界定，具体包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。合规费用含基本医疗起付线。应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、特殊慢性病门诊费用不纳入大病保险支付范围。

    5.大病保险如何报销？

    对普通参合人员和低保困难参合人数2015年度内个人负担的合规医疗费用累计分别超过1万元和0.5万元以上费用，分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

　　举例1：假若一普通新农合病人2015年在州人民医院住院，住院费用花了5万元，其中合规费用为4.1万元。新农合报销＝（4.1（合规费用）－0.1（新农合起付线））×60%（新农合报销比例）＝2.4（万元）；大病保险报销＝（4.1（合规费用）－2.4（新农合报销金额）－1（大病保险起付线）＋0.1（新农合起付线））×50%（大病保险报销比例）=0.4（万元）

　　举例2，假若一普通新农合病人2015年在州人民医院住院，住院费用花了15万元，其中合规费用14.1万元。新农合报销＝（14.1（合规费用）－0.1（新农合起付线））×60%（新农合报销比例）＝8.4（万元）；大病保险报销合规费用＝（14.1（合规费用）－8.4（新农合报销金额）－1（大病保险起付线）＋0.1（新农合起付线））=4.8（万元）；大病保险合规费用分两段报销，第一段3万元×50%（大病保险费用段报销比例）＋第二段1.8万元×60%（大病保险费用段报销比例）＝2.58万元。

    6.大病保险到哪里报销？

    2015年度新农合大病患者的高额医疗费用到参合地新农合局（中心）的报账窗口报销。根据规定2016年度城乡居民大病患者的高额医疗费用到参保、参合地县市城乡居民基本医疗经办机构服务大厅的大病保险窗报销。

    7.报销从何时开始？

    新农合对2015年度发生的大病进行追补，追补工作在2016年4月30日前完成，各县市有具体的时间安排。从2016年5月1日起，对2016年度城乡居民大病患者进行报销