（一）补偿模式

  住院补偿+门诊补偿+大病保险。

  住院补偿包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩补偿。门诊统筹补偿包括：一般门诊、特殊病种大额门诊补偿。大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。

（二）医药费用补偿

1、门诊医药费用补偿

（1）一般门诊统筹费用补偿

①凡2016年1月1日至2016年12月31日在户口所在乡镇范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就诊所发生的补偿范围内医药费用，按照规定给予补偿。

②门诊统筹补偿不设起付线，乡（镇）卫生院、村卫生室补偿比例为50%，封顶线为每人每年150元。以户参合的实行按户封顶，户内通用的原则；以门诊登记、处方和票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证，并加强管理、检查和随访。完善支付方式改革，各乡镇卫生院与各乡镇信用社协同合作，将补偿款直接拨付给参合居民个人。要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。

（2）特殊病种大额门诊统筹补偿

  特殊病种需由个人填写书面申请，经县特殊病种鉴定小组鉴定并出具鉴定结论意见书，报县卫计局审核确认后，由县新农合管理中心登记注册。被确定为特殊病种病人，凭新农合定点医疗机构出具的门诊病历、处方和收费凭证及慢病鉴定书报销医疗费用。

2、住院费用补偿

注：（1）同一参合居民同年度多次住院治疗的，每次均扣除起付线；因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）、终末期肾病和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线，跨年度住院的按下一年度补偿方案执行。

（2）封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

（3）重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫计委下发的实施方案执行。

（4）对符合国家计划生育政策的新生儿出生时不在缴费时限内（2016年1月1日—2016年2月29日），随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（5）参合居民在异地居住的，在我县新农合管理中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按我县新农合规定报销。

（6）有下列情形之一的，以参合居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

3、正常产住院分娩补助和白内障复明手术定额补助

  符合国家计划生育政策的孕产妇在定点医疗机构住院分娩的，在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。剖宫产（本人要求的除外）和产后合并症、并发症的，按住院补偿标准执行。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

（三）补偿范围

1、诊疗项目：依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》。

2、治疗用药：依据《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014年版）》。

3、《国家基本药物目录（2012年版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%补偿比例，县级及以上医疗机构使用以上基本药物的，基本药物住院补偿比例提高10个百分点。中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）住院补偿比例提高5个百分点，纳入基本药物的中成药不重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。

4、河北省卫计委下发的其他规定。

（四）就诊与转诊

1、门诊就医

（1）一般门诊：以户参合居民持身份证和《合作医疗证》，可在本乡镇、村两级定点医疗机构就诊。

（2）特殊病种大额门诊：以户参合居民持身份证、《合作医疗证》和特殊病种鉴定结论书，到乡级以上国家举办的非营利性医疗机构就诊。用于特殊病种治疗用药必须在规定的用药范围，超范围用药或与本病无关的药品不予补偿。

2、住院治疗

  以户参合居民因病需住院的，可持《合作医疗证》、身份证或户口簿自主选择县内县、乡级定点医疗机构。

3、县外转诊

（1）因病情需要或技术条件限制，确需转至市级及以上国家举办的非营利性医疗机构住院治疗的，由县级定点医疗机构主治医师提出会诊意见，参与会诊医师共同签署诊断证明，经院长或主管副院长同意，报县新农合管理中心，经县卫计局批准后，方可转诊。

（2）急（危、重）症的可先就诊抢救，待病情稳定后凭救治医院急诊证明及时到县新农合管理中心、县卫计局补办转诊备案手续。在外打工、居住、学习期间患病，可就近在由国家举办的非营利性医疗机构住院治疗，出院后凭户籍所在地村委会外出证明和外出务工（或居住地）单位证明及相关材料到县新农合管理中心审核报销。

（3）患者未经县级医疗机构转诊，直接到县外定点医疗机构住院治疗的，补偿比例降低5%；到非定点医疗机构或营利性医疗机构救治的不予报销。

4、孕产妇住院分娩

  在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基础上，再按新农合规定执行。

（五）补偿程序

  1、门诊统筹补偿：以户参合居民须持有效《合作医疗证》、身份证或户口本到所在乡镇范围内的乡、村两级定点医疗机构就诊，发生的门诊医药费用，由定点医疗机构按本方案规定的补偿范围及标准给予报销（以有患者签字的处方和票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证）。首诊医生于当日在患者《合作医疗证》上注明报销金额，填写“门诊统筹补偿汇总表”。村级定点医疗机构必须每半个月或一个月将就诊患者签字的有效票据、处方、门诊统筹补偿汇总表表统一上报当地乡镇卫生院“新型农村合作医疗审核结算处”进行审核汇总。乡镇卫生院在规定时限内将当月全乡门诊统筹报销有关材料报县新农合管理中心审核，审核无误后，报县财政局复核并开出支付通知单，银行凭支付通知单将补偿金拨付乡镇卫生院。各乡镇卫生院负责通过农村信用社将补偿资金直接拨付患者本人账户。  

  2、县内住院医药费用补偿：参合居民凭有关材料在所就诊的定点医疗机构直接审核报销，补偿资金由医疗机构垫付。医疗机构每月将补偿人员的有关材料上报县新农合管理中心，经审核、复核无误后，开出支付通知单，由银行将补偿资金拨付医疗机构。

  3、县外就诊医药费用的补偿：凡转至市级及以上实行出院即报的定点医疗机构住院的病人，一律在就诊医疗机构按规定报销医药费用，凡转至未实行出院即报的定点医疗机构住院的病人，出院后一个月内持医院有效缴费票据、经过批准的诊断证明、《合作医疗证》、身份证或户口簿、转诊审批表、住院费用清单、病历复印件和本人在信用社开户账号（卡），到县新农合管理中心审核后，报县财政局复核并开出支付通知单，由银行拨付至患者账户。凡转至邻近县定点医疗机构住院治疗的，按我县同级别标准补偿。未办理转诊备案审批手续的补偿比例降低5%。

  4、外出打工、就读人员医药费用的补偿：出院后一个月内凭村委会和打工单位或学校的证明材料以及相关报销材料到县新农合管理中心报销。

  5、特殊病种大额门诊费用补偿：以户参合居民在县级医疗机构及以上所发生本方案规定的特殊病种门诊费用，均可报销。报销时需持定点医疗机构收费票据、对应处方、《合作医疗证》、特殊病种鉴定证明、身份证或户口簿等有效票据、证件到指定地点报销。

（六）二次补偿

  为充分利用新农合基金，保证参合居民最大程度受益，如果当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院参合居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。