第一章  总则

　　第一条  为建立多层次的农村医疗保障体系，不断提高农村居民医疗保障水平，进一步减轻农村居民就医负担，缓解农村居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（云政办函〔2014〕91号）和《云南省人民政府关于推进医疗责任保险和城乡居民大病保险工作专题会议纪要》要求，制定本实施办法。

　　第二条  本办法所称的新型农村合作医疗大病补充医疗保险（以下简称“新农合大病补充保险”）是指参加新型农村合作医疗的农村居民，缴纳新农合保险费后，在一个自然年度内因患大病住院，在享受新型农村合作医疗补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新型农村合作医疗制度的补充和完善。

　　第三条  建立新农合大病补充保险制度应坚持以下原则：

　　（一）政府组织引导、部门配合的原则。

　　（二）政府宏观调控、商业保险运作、以收定支、保障适度、自负盈亏、可持续发展的原则。

　　（三）公开、公平、公正及科学管理、民主监督的原则。

　　（四）权利与义务相结合的原则。

　　（五）低缴费、高保额的原则。

　　第四条  新农合大病补充保险实行市级统筹，与新型农村合作医疗相衔接，整合资源，实行统一领导、统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例，合署办公，简化程序，方便群众。

　　第五条  市、县（区）新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）负责本行政区域内新农合大病补充保险的组织管理和监督检查工作。

　　第六条  在本市行政区域内，凡参加新农合大病补充保险以及从事与新型农村合作医疗有关的部门、单位或个人，应当遵守本办法。

　　第二章  参保对象

　　第七条  凡参加新型农村合作医疗的农村居民，同时参加新农合大病补充保险。

　　第八条  市合管办为投保部门，统一为参加新农合大病补充保险的参保人向承保公司投保，由承保公司按照协议和本办法要求及时做好理赔服务工作。

　　第三章  服务机构

　　第九条  市合管办为参加新农合大病补充保险的参保人统一向有经营资质的保险公司竞标后投保，并代表参保人与承保方签订书面服务协议，明确双方权利和义务，承保公司要在市、县（区）卫生计生行政管理部门统一设置业务服务中心（站），派驻审核人员与市、县（区）合管办进行合署办公，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。

　　第十条  为提供优质、高效、快捷的理赔服务，原则上选择一家实力较强的商业保险公司承办该业务。新农合大病补充保险由承保的保险公司承担经营风险责任，承保公司应制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供快捷、优质服务。

　　第十一条  市合管办授予承保公司一定的新型农村合作医疗系统操作权限，以便保险公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病补充保险理赔凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

　　第十二条  全省各级各类新型农村合作医疗定点医疗机构为新农合大病补充保险定点医疗机构。市合管办支持并授权承保公司对医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司应建立审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况，合管办要认真核实，按照协议及新型农村合作医疗管理的有关规定处理。

　　第十三条  承保公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，解决“看病难”问题。同时，对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。

　　第十四条  新农合大病补充保险资金筹集、参保管理、业务流程与新型农村合作医疗保持一致。

　　第四章  资金筹集

　　第十五条  2015年新农合大病补充保险缴费标准暂定为每人每年20元，每年度参保家庭及人员应由村（居）委会及时公示。

　　第十六条  新农合大病补充保险费纳入社会保险基金财政专户管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用，严禁挤占挪用。

　　第十七条  新农合大病补充保险费由县（区）财政于每年3月10日前从本县（区）新农合年度筹集资金中按标准汇划到市财政社会保险基金专户，再由市级财政按照市卫生计生委与保险公司合作协议规定按期拨付给承保公司。以后随着新农合筹资水平的提高适时调整。

　　第五章  理赔决算

　　第十八条  参加新农合大病补充保险的参保人，参保年度内在新型农村合作医疗定点或认可的医疗机构住院，在新型农村合作医疗规定的病种、诊疗项目、用药目录及服务价格内发生的医药费用，新型农村合作医疗减免后单次个人自付部分达到5000以上部分纳入大病补充保险，实行分段理赔，具体比例为：5000元以上（含5000元）至10000元赔付50%；10000元以上（含10000元）至30000元赔付60%；30000元以上（含30000元）至50000元赔付70%；50000元以上（含50000元）赔付80%。赔付封顶线暂定为每人每年100000元。参保人年内累计赔付达到封顶线的，在本保险年度内承保公司对该参保人的保险责任终止。

赔付计算公式为：赔付金额＝（当次住院总医药费用-新型农村合作医疗不予补偿费用-新型农村合作医疗减免金额-5000元）×分段理赔比例。

　　第十九条  新农合大病补充保险的医药费用按以下程序进行赔付：

　　（一）市内住院：由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场赔付（赔付资金由定点医疗机构垫支），赔付后由各定点医疗机构在新型农村合作医疗补偿的同时，向县（区）合管办与承保公司合署办审核确认，初审后，填写《保山市新型农村合作医疗大病补充医疗保险月理赔资金审批表》和《保山市新型农村合作医疗大病补充医疗保险理赔登记册》并附住院医疗费用收据（复印件），于当月30日前报承保公司审核，审核通过后，由承保公司将赔付资金于次月20日前拨付各县（区）合管办，再由各县（区）合管办拨付定点医疗机构。市级定点医疗机构由承保公司直接拨付。

　　（二）市外住院：外出或在外的参保人员因病住院的，应选择当地公立医疗机构住院治疗，出院后3个月内，持新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、发票、费用清单（原件）到各县（区）合管办办理理赔手续。经新型农村合作医疗减免后，符合新农合大病补充保险赔付的，经县（区）合管办与承保公司合署办审核确认，并填写《保山市新型农村合作医疗大病补充医疗保险住院费用审批表》后，由承保公司赔付。已在市外定点医疗机构即时结报住院医药费用的参保患者，也可以持新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）、新型农村合作医疗补偿费用结算单据（原件），填写《保山市新型农村合作医疗大病补充医疗保险住院费用审批表》，经县（区）合署办审核通过后，由承保公司直接赔付。

　　（三）全省新型农村合作医疗信息管理网络系统健全后，市外住院也应逐步实现由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场减免的办法进行赔付。

　　第二十条  承保公司在收到县（区）合管办理赔申请之日起，20个工作日内完成赔付手续。参保人外地住院出院后，原则上要在3个月内向合管办申报赔付。

　　第二十一条  新农合大病补充保险基金不予支付的范围，参照新型农村合作医疗有关规定执行。

　　第二十二条  承保公司每月第一周内将上月新农合大病补充保险赔付有关报表报送市合管办，每季度向市合管办报送新农合大病补充保险运行情况分析报告，由市合管办在网络或电视上进行公示，接受社会监督。

　　第六章  法律责任

　　第二十三条  新农合大病补充保险经办人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人可向卫生计生行政部门投诉，并由有关部门批评教育；情节严重的，根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）违反新农合大病补充保险管理规定，造成基金损失的。

　　（二）贪污、挪用新农合大病补充保险基金的。

　　（三）玩忽职守、以权谋私的。

　　（四）违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。

　　（五）其他违反有关规定的。

　　第二十四条  定点医疗机构及其医务人员要严格执行国家和省、市新型农村合作医疗管理有关规定。违反相关规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　第二十五条  参保人有下列行为的，取消其参保资格；造成新农合大病补充保险资金损失的，追回损失；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）不具备参加新农合大病补充保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

　　（二）将《新型农村合作医疗证》借给别人使用的。

　　（三）陈述虚假病史骗取新农合大病补充保险资金的。

　　（四）利用虚假材料骗取新农合大病补充保险资金的。

　　（五）违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。

　　（六）其他违反相关规定的。

　　第七章  保险责任

　　第二十六条  新农合大病补充保险由承保的商业保险公司自负盈亏。运营成本按照筹资总额的10%统一核定。年度内发生的亏损全部由承保公司承担，但次年可在制定方案时根据实际情况适时调整。年度运行盈利率控制在5%以内，超过5%的，结余资金用于抵扣下一年度保险金缴费。

　　盈利率＝［全年累计划拨保费-全年累计支付赔款-（全年累计保费×10%）］÷全年累计划拨保费

保险费结余额＝全年累计征缴汇划保费-全年累计支付赔款-年度运营基本成本-年度运行盈利

　　第二十七条  新农合大病补充保险启动运行所需的全部费用由承保公司承担。

　　第二十八条  新农合大病补充保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策经制定后，不得随意调整，确需调整的，应由承保公司提出申请，经保山市合管办审核同意报市人民政府批准后方可执行。

　　第八章  保障措施

　　第二十九条  为确保新农合大病补充保险工作顺利推进，成立保山市新农合大病补充保险工作领导小组，由市人民政府分管领导任组长，市人民政府联系副秘书长（办公室领导）、市卫生计生委主任任副组长，市卫生计生委、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市审计局、市民政局、市监察局等部门负责人为成员，下设办公室在市合管办，负责具体业务工作。各县（区）也要成立相应的领导机构和工作机构。

　　各级各有关部门应充分认识开展新农合大病补充保险工作的重要性和必要性，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施；应各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。

　　第三十条  各级卫生计生、财政、审计等部门负责对全市新农合大病补充保险基金进行监督、管理。

　　第九章  附则

　　第三十一条  市卫生计生委与承保公司双方要根据协议要求，履行相应义务，在严格执行本办法的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全市新农合大病补充保险工作顺利实施。

　　第三十二条  合管办、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关新农合大病补充保险争议时，由争议双方协商解决；不能协商解决的，可提请新型农村合作医疗领导小组协调；仍然不能解决的，可向人民法院起诉。

　　第三十三条  本办法由市卫生计生委负责解释。

　　第三十四条  本办法自印发之日起施行。