各县（市）人民政府，都匀经济开发区管委会，州直有关部门：

　　《黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

                                                                            黔南州人民政府办公室

                                        2015年10月30日

黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案

(试行)

　　为进一步完善黔南州新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），建立健全多层次医疗保障体系，提高农村居民重特大疾病保障水平。按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（黔卫计发〔2015〕35号）等文件精神，结合我州实际，特制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）基本原则。坚持以人为本、统筹安排，政府筹资、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利原则，支持商业保险机构承办新农合大病医疗保险（以下简称“大病保险”），构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

　　（二）工作目标。建立起大病保险制度，有效减轻重大疾病患者住院经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，促进我州新农合基本医疗与大病保险工作健康协调发展。

　　（三）实施时间。2015年11月起开展招投标，进行信息系统建设和合医办及保险公司、定点医疗机构网络连接调试，完成资金账户开设及试运行。2015年12月30日零时正式全面运行。

    二、承办方式

　　新农合大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式承办。通过政府采购选定商业保险机构，并与中标的商业保险机构签订新农合大病保险服务协议，一年一签，原则上3年为一个服务周期。保险公司按《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法》规定对参合患者给予大病保险补偿。承办保险公司按招标确定的盈利率（含驻点监管员经费）从统筹的大病保险基金中提取政府购买服务费。保险公司要建立大病保险结算信息系统，与新农合经办机构和定点医疗机构的信息系统实时互联互通。大病保险补偿在州内定点医疗机构实现与基本医疗补偿同一窗口即时结报  当场补偿。保险公司应在各县（市）县级以上定点医院及县（市）合医办常年派驻2名以上医学专业毕业具有医学知识背景的驻点监管员开展“一站式”即时结算当场补偿服务，并承担和配合新农合管理机构对定点医院贯彻执行新农合方案政策和对参合患者实施医疗服务进行实时监管，让合医基金监管关口前移，确保资金安全运行。

　　三、基金筹集使用管理

    （一）大病保险基金由各县（市）按照当年实际上报参合人数当年人均筹资总额5%比例从县（市）当年筹资的总的新农合资金中提取，实行州级统筹管理使用。每年随着新农合筹资水平的提高及其大病保险基金滚存使用运行情况对提取比例进行调整。当年提取基金未使用完的部分划入合医大病保险专户建立风险调节基金滚存使用。

    （二）大病保险基金由州合医办开设专户，实行专帐管理，第一次预拨70%的大病保险经费给承办的保险公司，年终统一结算。专户产生的利息全额归集于大病保险基金统一核算。

    （三）大病保险基金除用于支付参合患者住院大病保险补偿和支付承办保险公司按招标确定的盈利率核定的政府购买服务经费外，不得发生其它支出业务，购买服务费的拨付按招标确定盈利率换算为应配驻点监管员人均费用，合医办以实际到位驻点人数计拨。保险公司开办此业务发生的相应驻点人员经费、宣传费、管理费、办公费等运行经费在提取的购买服务费中自行列支。资金使用接受财政、卫生计生委、保监会（行业协会）、审计等有关部门的审计监管，确保资金安全。

    （四）参合患者大病保险补偿由定点医疗机构垫付，实行与基本医疗补偿“一站式”即时结报，当场补偿。保险公司根据驻点监管审核员签字单在次月的10号前按月拨付医院垫付资金，不得无故拒付，如发生争议时先拨后审。

    （五）按照风险共担、可持续发展的原则，建立大病保险基金风险共担机制。承保的保险公司以招标确定的盈利率在当年统筹的大病保险资金中，扣除政府购买服务费和支付参合患者大病保险补偿金后，剩余部分资金（含利息）全额转入下一年度大病保险统筹基金中建立风险调节基金滚存使用;如当年筹集统筹大病保险基金发生超支，属于监管责任的超支，由承办保险公司全额承担，属于政策性或大病病人突然增加、基本药物目录调整增加的，由合医统筹风险资金承担80%与保险公司承担20%进行风险共担。

　　（六）承办大病保险的保险公司要开设新农合大病保险专户与其他保险业务分开，实行专户专帐，封闭运行。按照新农合财务管理规定，按月编制大病保险资金运行财务报表送州财政局、州合医办，年终决算报表委托第三方确认，接受审计部门的审计强化监管、确保资金安全。

　　四、大病保险保障对象范围及水平

　　（一）大病保险对象及范围。保险对象为全州当年参加新农合的参合人员。对于出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，新生儿当年发生的住院医药费随其父母其中一人合并计算补偿。保险范围是保障对象在参合年度内在定点医院住院发生的符合新农合报销政策规定范围内的医药费在基本医疗报销后自付的费用。对于超出《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》、《贵州省农村居民大病保险不予支付项目（试行）》、《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定的自付医药费以及实行定额付费疾病超出限额标准外的费用或应由定点医院承担的费用不予实施大病保险补偿。

　　（二）设置大病保险补偿起付线和最高封顶线。起付线依据上年度公布的全州农民年人均纯收入情况取整设置，每位保障对象每年只扣抵一次，最高封顶线按起付线的20倍设定。起付线及最高封顶线根据基金运行及经济发展水平情况进行调整。

　　（三）保障水平及补偿标准。根据设定的起付线和最高封顶线等结合《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》黔南府办发〔2015〕40号文件规定，对参合患者在参合年度内每次住院医药费按《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》报销后符合大病保险补偿范围的自付部分医药费，在扣抵起付线后到最高封顶线的自付部分医药费，按次分段给予不低于50%比例的大病保险补偿。具体补偿办法及标准按《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法》执行。大病保险补偿与基本医疗补偿实行“一站式”即时结报，当场补偿服务。

　　五、保障措施

　　（一）明确职责，精心组织。各级各有关部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。卫生计生部门要会同财政及政府采购部门搞好政府购买服务商业大病保险公司盈利率核定，通过招标采购等方式选定有资质的大病保险承办保险公司。民政部门要搞好医疗救助与大病保险等方面的有效衔接。保监部门做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，规范市场行为，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。卫生计生、财政、审计部门负责对商业保险机构新农合大病保险补偿情况进行监督检查，健全投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。州卫生计生委及承办保险公司每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结报告州政府，大病保险资金主动接受审计部门审计。

　　（二）严格监管，规范运作。州卫生计生委要加强对大病保险承办机构的服务监管，制定具体管理办法，明确经办机构职责，考核内容及标准等，建立起保障服务考核机制，考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出等挂钩。考核不合格或资金支付出现重大违规以及未按《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法》规定兑现补偿损害参保对象利益的，州卫生计生委、州合医办可以提前终止协议解除合同，报相关部门按有关规定追究责任。

　　承保的商业保险公司要按季度向州卫生计生委和州财政局报告有关大病保险的运行情况，大病保险资金运行报表委托第三方确认，并接受监督和管理。

　　各级新农合管理机构及保险公司，要将监督关口前移，监督在事前、事中、事后。合医办要授权商业保险机构驻点监管员开展日常监督监管巡查职责，发挥驻点监管员作用，除开展好日常监督外，每月对定点医疗机构上一结算月的病历按不低于20%的比例进行抽取复核。对发现违规行为的，要书面报告新农合管理机构，对违规行为按有关规定共同查处。

    （三）加强联系，共享信息。各级新农合管理机构、商业保险机构要建立联系会议制度，每季度召开一次。加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题。承办保险公司要充分发挥自身服务网络优势及医疗保险理赔机制的作用，负责州外、省外就医及意外伤赔付的真实性核查，防止骗保、套保、重复补偿发生。协助参与对定点医院服务监管，让资金使用监管关口前移。严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，确保参合群众利益不受损失。要建立新农合大病保险信息报送制度，明确专人负责，确保每月10日前，商业保险机构要将新农合大病保险补偿信息月报表分别报送至当地卫生计生主管部门和新农合管理机构。

    州合医办及保险公司各级定点医院要加快大病保险信息系统建设。定点医院要加快HIS系统改造升级，实现与合医及大病保险信息系统的无缝连接，做到数据实时双向传输，实现即时结报、当场补偿“一站式”服务。

　　六、其它

　　（一）根据运行情况，如需要对新农合大病保险的筹资标准、赔付补偿标准进行必要调整时，由州卫生计生委与承保的商业保险公司协商提出调整意见，报州政府批准实施。

　　（二）承办保险公司、定点医疗机构之间发生有关新农合大病保险争议时，由州合医办主持争议双方协商解决。协商不成的，由州卫计委与州保险协会共同主持按有关规定给予仲裁或当事一方向人民法院起诉。

　　（三）由州卫生计生委牵头制定印发新农合大病保险补偿办法。

　　（四）本实施方案由黔南州卫生计生委负责解释。