各县、区人民政府，钦州港经济技术开发区、三娘湾旅游管理区管委，市直各委、办、局：

　　市发改委、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

钦州市人民政府办公室

2013年3月11日    

关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

市发改委　市卫生局　市财政局

市人力资源和社会保障局　市民政局

（2013年2月22日）

　　为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，根据国家发改委等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发〔2012〕323号），结合实际，制定本实施方案。

　　一、目标要求

　　2013年1月起实施城乡居民大病医疗保障工作，全市城镇居民医保、新农合（以下简称基本医疗保险）一个年度合计的实际支付比例均不低于54%，初步建立覆盖城乡居民的市级大病保险制度，推动基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

　　二、基本原则

　　（一）坚持政府主导，专业运作。市人民政府负责城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的实施配套政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（二）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医保筹资水平及医疗消费水平相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现可持续发展。

　　（三）坚持收支平衡，保本微利。大病保险实行专帐管理、独立核算，强化当年收支平衡的原则，科学测算，规范运作，保本微利。

　　（四）坚持因地制宜，机制创新。通过购买大病保险，按竞争性原则引入商业保险机构承办保险业务，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。2013年城镇居民医保购买大病保险的筹资标准为每人每年不高于30元、新农合购买大病保险的筹资标准为每人每年不高于28元。今后将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，按年度实行动态调整。

　　（二）资金来源。根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹大病保险资金，结余不足或无结余的，从下一年度城乡居民医保统筹基金中统筹解决。

　　（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民医保大病保险由市人社部门组织实施，新农合大病保险由市卫生部门组织实施。

　　（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟时可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

　　四、保障内容

　　（一）保障时间。保障时间从2013年1月起实施，保障周期先试行一年。

　　（二）保障对象。城镇居民医保、新农合的参保（合）人员（含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿）。

　　（三）保障范围。参保（合）人员经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。大病保险报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体由市人社、卫生部门研究出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用的报销范围，报自治区人社、卫生部门备案。

　　（四）保障水平。大病保险起付线为一个年度的报销起付线，2013年城镇居民大病保险起付线为0.6万元、新农合大病保险起付线为0.6万元，大病保险医疗费用报销额度上不封顶（具体报销比例见下图示）。全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于54%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

　　做好大病保险与医疗救助政策的衔接。医疗救助经费实现即时结算的，做到城乡低保对象和五保户的基本医疗保险经费、大病保险经费和医疗救助经费的即时结算，确保城乡低保对象和五保户即时享受到基本医疗保险待遇、大病保险待遇及医疗救助待遇。对基本医疗保险和大病保险报销起付线以下个人负担医疗费用及经大病保险报销后的余额合规医疗费用，城市低保对象中的“三无人员”及五保户按照100%的比例、其他城乡低保对象按照90%的比例、城乡低收入家庭重病患者按照80%的比例给予医疗救助，年累计最高救助限额按医疗救助政策执行。

　　五、支付方式

　　（一）资金支付。全市城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险机构一次性划转97.5%，余下2.5%年底由市人社、卫生部门牵头组织发改、民政、财政、审计、监察、保监等部门人员考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病保险医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。县级民政部门可按季度给商业保险机构预付一定金额的医疗救助经费，并按月与商业保险机构结算。

　　（二）结算方式。医疗救助经费实现即时结算的，城乡低保对象和五保户实行每次门诊（门诊大病）、住院治疗予以报销的办法，属于个人负担的医疗费用由城乡低保对象和五保户与定点医疗机构结算；属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；属于医疗救助负担的合规医疗费用先由商业保险机构垫付，然后由县级民政部门与商业保险机构结算。对其他大病保险对象，单次门诊（门诊大病）、住院合规的个人自负费用超过起付线标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病保险费用；单次门诊（门诊大病）、住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次门诊（门诊大病）、住院且累计超过起付线标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

　　（三）调节机制。建立风险调节机制，在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈亏率控制在3%以内，由招标确定盈亏率的目标值，今后根据实际情况逐年调整。盈利率或亏损率计算公式为：〔（大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险金〕×100%。

　　1. 盈利分配办法。盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

　　2. 亏损分担办法。亏损率小于或等于目标值时，经市卫生、人社、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足或无结余的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

　　六、承办方式

　　（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。以招标方式购买，招标工作由市人社、卫生和财政部门联合实施，标书及中标条件要上报市人民政府审定。在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发改（医改办）、保监等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市大病保险统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　（二）严格商业保险机构承办资格管理。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

　　（三）规范大病保险合同管理。市人社、卫生、财政、保监等部门结合实际情况制定合同范本（明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等），报市人民政府审定后，分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，合作期限原则不低于3年，先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

　　（四）探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构应控制在1个月内办结。

　　七、加强监管

　　（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。市卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要严格招投标流程，要建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人信息安全，及时处理违法违约行为。财政、保监、审计等部门要做好财会（基金）管理、业务监管、审计等相关方面的监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保（合）人的合法权益。

　　（二）加强对医疗机构的监管。各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市卫生、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。商业保险机构要探索建立医疗行为事中管理稽核队伍，与市卫生、人社部门密切配合，充分发挥医疗保险机制的作用及风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）建立合署办公和联合沟通机制。商业保险机构要配备专业队伍，与医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台。通过在医保部门办公场所建立一体化管理服务平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节的全程参与及管理，与医保部门一同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。市发改（医改办）、财政、人社、卫生、民政等部门要与商业保险机构建立联合沟通会议机制，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥进行。

　　（四）建立公开透明的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每月向政府有关部门提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　八、实施步骤

　　第一阶段：前期筹备。2012年12月底前，制订开展大病保险工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等，做好前期准备工作。

　　第二阶段：全面启动。2013年1月起，按自治区统一部署，启动大病保险试点工作。

　　第三阶段：招标实施。2013年1月底前发布城镇居民医保、新农合购买大病保险招标公告。2月底前，市人社、卫生、民政、财政等部门要完成大病保险招投标、合同签订、考核评估制度、财务列支和会计核算办法、保费划拨等相关工作。商业保险机构完成信息网络、人员培训、承办服务能力建设等工作，并正常运行大病保险业务。

　　第四阶段：总结推广。2013年6月、12月，各相关部门对大病保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，不断完善相关政策。

　　九、工作要求

　　（一）加强领导，精心实施。开展城乡居民大病保险工作，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保险的一项制度性安排，是建立健全医疗保障体系的重要举措。设立市新型农村合作医疗管理中心，实行新农合基金的市级统筹。各相关部门要充分认识开展大病保险的重要性，加强领导，精心谋划，周密部署，健全机构，落实责任，确保改革成果惠及全体人民群众。

　　（二）稳妥推进，及时评估。各相关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，确保大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。卫生、人社等部门要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行总结，将季报及年报报告及时报送市医改领导小组办公室主要成员单位。

　　（三）加强协作，形成合力。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，市医改办要发挥统筹协调和服务作用，建立由发改（医改办）、卫生、人社、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（四）加强宣传，舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，通过多种宣传形式，把大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户。坚持正确的舆论导向，积极引导社会预期，增强全社会的保险责任意识，使利民政策深入人心，为我市大病保险实施营造良好的社会环境。