为做好我县2015年新型农村合作医疗补助工作，根据安徽省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔2014〕484号）文件精神，结合我县实际，制定本补偿方案。   
    一、指导思想   
    以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我县2014年新农合运行的实际情况和2015年基金总量，坚持“量入为出”原则，在确保基金运行安全情况下，最大限度地保障参合农民受益最大化。   
    二、基本原则   
   （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。   
   （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。   
   （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。   
    三、基金用途   
    新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。基金对二类疫苗一律不予补偿。非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用、省内非新农合定点医疗机构发生的医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。   
    新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配： 
   （一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。   
   （二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。   
   （三）大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另行规定。   
   （四）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另行规定。   
   （五）住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。   
    四、定点医疗机构分类   
    将省内新农合定点医疗机构分为五类。   
    Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。   
    Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医疗机构。   
    Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫计委评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医疗机构。   
    Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医疗机构（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医疗机构。   
    Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照Ⅴ类执行。   
    五、住院补偿   
   （一）普通住院补偿   
    1.省内普通住院补偿   
   （1）起付线。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线不得低于150元、400元、500元、700元，Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。   
    有关说明：Ⅰ类医疗机构起付线由我县自行测算（见附件一），其他类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫计委、财政厅下达各医疗机构执行（见附件二）。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户住院不设起付线，重点优抚对象及低保户对象住院免除参合年度首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。   
   （2）补偿比例   
    在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
  

    基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。  
   （3）住院保底补偿  
    保底补偿（是一种补救性的措施）是指在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与减去起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。住院费用段5万元以下部分保底55%，5万元以上部分保底65%。  
   （4）封顶线  
    参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。  
    2.省外普通住院补偿  
   （1）在省外预警医院住院，起付线为4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线1万元。省外预警医院住院不执行保底补偿政策。  
    参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫计委公布，我县将根据运行情况适时增补及时公布。  
   （2）在省外非预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算（最低1000元，最高1万元）,政策范围内医药费用补偿比例按省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行（即75%）。在紧邻我县周边省外县外非营利性医疗机构住院其政策范围内医药费用补偿比例为80%，周边省外县外非营利医疗机构性质由我县卫生行政部门确认后向社会发布。  
   （二）住院分娩补偿  
    参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，执行住院保底补偿，不再享受定额补助。  
   （三）按病种付费住院补偿  
    实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在40-85%范围内。  
   （四）意外伤害住院补偿  
    1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。  
    2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。  
    3.申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件、病历复印件（加盖经治医院公章）和伤情证明等材料，供新农合经办机构调查备用。  
    4.对调查后无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的起付线以上的部分，按55%的比例给予补偿，年度封顶4万元。  
    5.兑付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证号码、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示一个月。  
    6.意外伤害首次出院后再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。  
    7.意外伤害伤情调查工作由意外伤害发生地所在的乡镇合管站负责。意外伤害在仁和医院、四里桥医院、泗州医院、百姓医院、西城永康医院住院治疗的，伤情调查工作  由上述五家经治医院负责。泗城镇、开发区区域内发生的意外伤害在泗县人民医院、泗县中医院住院治疗的，伤情调查工作由上述两家经治医院合管办负责。  
    8.县外的各种意外伤害原则上不予报销。对无他方赔付且医疗费用较高(5000元以上)的县外外伤者， 年底视基金结余情况，给予低于保底线、外伤封顶线以下的人道主义救助。人道主义救助对象不执行新农合大病保险政策。  
    9.意外伤害住院补偿不实行即时结报。  
    六、门诊补偿  
   （一）常见慢性病门诊补偿  
    常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿总额上限为3000元。可以随时结报，也可以每季度结报一次。常见慢性病包括以下病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。  
   （二）特殊慢性病门诊补偿  
    特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。  
    特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。    
    上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。  
   （三）普通门诊补偿  
    1.门诊统筹基金原则上占当年统筹基金的20%。  
    2.门诊统筹定点为标准化村卫生服务站及乡镇卫生院，起付线为3元，每次门诊可补偿的医药费用补偿比例为60%。村卫生服务站门诊一般诊疗费一次补偿5元，个人自付1元。乡镇卫生院门诊一般诊疗费一次补偿8元，个人自付2元。  
    3.当日补偿封顶为22元（不含门诊一般诊疗费）。  
    4.一年内以户为单位，参合农民就诊次数上限为该户人数的12倍。一年内以乡镇为单位，参合农民年度就诊次数原则上不超过该乡镇当年参合人口总数的1.6倍。  
    5.严格管理门诊统筹基金，实行县级管理，乡镇卫生院独立核算，包干使用门诊统筹基金。原则上当年用完，超支不补。  
   （四）县级公立医院门诊及住院诊察费  
县级公立医院门诊及住院诊察费遵照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善县级公立医院综合改革的意见》（皖政办〔2014〕6号）执行。  
   （五）大额普通门诊补偿  
    对个人在二级以上医疗机构普通门诊药品年度累计达到1000元的，不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，设置200元起付线，可报销的部分按55%进行补偿，封顶线为3000元。   
    七、其他补偿  
   （一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。  
   （二）参合病人在入院前三天和住院期间发生的本院的和院外的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用，一并计入当次住院进行补偿。  
   （三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到55%。  
   （四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，按照余额进行补偿。                       
   （五）计划生育特殊困难家庭补偿  
    计划生育特殊困难家庭指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的 服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。  
    指定医疗机构名单及基本项目由省卫计委另文公布。  
   （六）捐赠器官住院补偿  
    捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。                    
    八、加强三费过快上涨控制管理  
    各级各类定点医疗机构须严格控制2015年次均“三费”同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅控制在8%以内。超过控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。  
    按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均“三费”同比涨幅由省卫计委农合办按季度统一公布，我县遵照执行。  
    九、有关要求  
   （一）本方案自2015年1月1日起生效。  
   （二）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。  
   （三）年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间段多次住院的病种除外）。  
   （四）《泗县人民政府关于印发泗县新型农村合作医疗2014年补偿方案的通知》（泗政发〔2013〕77号）于本方案生效之日废止。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。  
   （五）本方案将根据实际执行情况，必要时可作适当调整。  
   （六）本方案由泗县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。