鹤壁市医疗工伤生育保险业务规程

一、城镇职工医疗保险

（一）单位参加医疗保险

1、需提供的资料：

（1）营业执照或其他执业证明原件、复印件；

（2）组织机构统一代码证书原件、复印件；

（3）《社会保险登记表》、《社会保险新增（恢复）人员申请表》（纸质和电子格式）；

（4）参保人员1寸照片1张（退休退职人员还需提供《职工退休退职审批表》原件及复印件）。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核同意后，即为参保。

（二）灵活就业人员参加医疗保险

1、需提供的资料：身份证原件，1寸照片2张（已领完失业金，还需提供失业证明）。公益性岗位“4050“人员转灵活就业需提供原聘用单位最好一次为其缴费的社会保险费登记表复印件。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：（1）发放《体检表》；

（2）每月15日组织体检（逢周六、周日提前到周四、周五）；

（3）办理参保、缴费手续，发放《职工医疗保险手册》及IC卡。

（三）基本医疗保险关系变更

1、需提供的资料：《社会保险统筹区域内变动申请表》、《职工医疗保险手册》（中断关系还需提供与用人单位解除劳动关系的相关证明；退休人员还需提供《职工退休退职审批表》原件及复印件；恢复医疗保险关系应提供的资料同参保手续办理）。  

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核无误后，变更的关系自办理次月起生效。

（四）医疗保险IC卡补发

1、需提供的资料：本人身份证原件、复印件。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：（1）审核以上资料；

（2）补发IC卡。

（五）异地安置、长期异地居住人员个人账户（IC）金额支付

1、需提供的资料：医疗费有效收据、处方。

2、办理时限：每年7月份、12月份受理。

3、办理程序：（1）受理相关资料；

（2）核定个人账户余额；

（3）结算个人账户余额；

（4）支付个人账户余额。

（六）定点医疗机构、定点零售药店记账医疗费报销

1、需提供的资料：（1）定点医疗机构应提供门诊或住院《医疗保险月结算表》、住院人员汇总表、门诊或住院《医疗费结算单》、出院证、《医疗费明细清单》、住院病历（如果住院期间有外出购药或检查，需提供外购处方及发票、外转证明及发票、检查报告单）。

（2）定点零售药店应提供《医疗保险月结算表》。

2、办理时限：每月10日前受理上月发生的医疗费用，11日至25日审核结算，25日至30日拨付。

3、办理程序：（1）审核、核定应拨付的医疗费，并将核定结果告知定点单位；

（2）医疗费拨付。

（七）住院参保人员现金医疗费报销

1、需提供的资料：市内住院应提供《住院现金结算人员医疗费用申报表》、医疗费有效收据、出院证、《医疗保险手册》（市外住院，还需提供《转诊审批表》、医疗费用总清单、病历复印件；异地安置人员，还需有异地住院备案记录）。

2、办理时限：正常工作时间内随时受理，受理后25个工作日内审核、结算并支付完毕。

3、办理程序：（1）审核资料，结算支付医疗费；

（2）医疗费拨付。

（八）长期慢性病门诊医疗费报销

1、需提供的资料：《长期慢性病门诊医疗费用申报表》、医疗费有效收据、医疗保险专用处方、《长期慢性病门诊就医证》原件及复印件。

2、受理时间：每季度末后10天受理。

3、办理程序：（1）审核资料，核定应拨付医疗费金额；

（2）医疗费拨付。

（九）大病救助医疗费报销

1、需提供的资料：申请书、大病救助就医证、身份证复印件、医疗费有效收据、出院证、病历复印件、医疗费用清单。

2、办理时限：随时受理，每月25日前将当月已结算的大病救助医疗费转人寿保险公司。

3、办理程序：（1）与人寿公司相关部门对提供的资料共同审核，转市人寿保险公司；

（2）市人寿保险公司审批并转账；

（3）医疗费到帐后拨付。

（十）异地安置企业离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗费报销

1、需提供的资料：《企业离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗费结算单》、医疗费有效收据、离休干部医疗保险专用处方。

2、办理时限：（1）异地安置企业离休干部办理时限：每季度末后10天受理，10个工作日内审核、结算并支付完毕。

（2）二等乙级以上革命伤残军人办理时限：每季度末后十天报定点医院，定点医院10个工作日内审核完毕报市医疗保险管理处，市医疗保险管理处接到后5个工作日复核完毕转财务科。

3、办理程序：（1）审核资料，核定应拨付医疗费金额；

（2）医疗费拨付。

（十一）市内、外转诊备案

1、需提供的资料：定点医疗机构出具的《市内（外）转诊审批表》、《医疗保险手册》。

2、办理时限：工作时间内即办。

3、办理程序：（1）审核材料；

（2）审批、备案。

（十二）机关、事业单位工伤、二等乙级以上革命伤残军人医疗费报销

1、需提供的资料：（1）工伤应提供《工伤医疗费结算申报表》、工伤证原件及复印件、医疗费有效收据、医疗费用清单；       

（2）二等乙级以上革命伤残军人应提供《二等乙级以上革命伤残军人医疗费申报表》、革命伤残军人证原件及复印件、医疗费有效收据、医疗费用清单。

2、办理时限：每季度末后10天受理，受理后20个工作日内审核、结算完毕并报财政审拨，财政拨款到位后5个工作日内拨付完毕。

3、办理程序：（1）审核、核定应拨付医疗费金额；

（2）向市财政局申请拨款；

（3）财政拨款到位后及时拨付。

二、城镇居民医疗保险

（一）以家庭为单位参保缴费

1、居民需提供的资料：

（1）户口簿原件或身份证。

（2）新参保人员需提供近期一寸免冠照片1张。

（3）“低保对象”、“重度残疾人”、“低收入家庭60周岁以上老年人”还应分别提供《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》、民政部门证明。

2、办理时间：每年8月1至9月 30日

3、办理程序：

参保居民持相关证件到其户籍所在地居委会登记，经审核资料齐全的，现场办理参保缴费手续。

（二）以学校（托幼机构）为单位参保缴费

1、学生需提供的资料：

    （1）户口簿。

（2）新参保人员还需提供近期一寸免冠照片1张。

（3）“低保对象”、“重度残疾学生”还应分别提供《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》。

2、办理时限：每年8月1至9月 30日

3、办理程序：

学校（托幼机构）审核参保资料、统一登记、代收医疗保险费后，到市或区医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

（三）市内住院医疗费报销

1、需提供的材料：城镇居民医保手册复印件、出院证、费用总清单、发票、结算单、领取医疗费人员的身份证复印件。

2、办理时限：办理出院手续后，由所住医院于7个工作日内审核、结算并支付完毕。

3、办理程序：审核资料、核定应支付医疗费金额、支付。

（四）市外住院医疗费报销

1、需提供资料：

住院患者《城镇居民基本医疗保险手册》、住院发票、出院证、住院费用总清单、住院病例复印件、代办人身份证原件复印件、银行存折原件复印件；转诊患者需提供转诊信，急诊患者需提供符合急诊条件的急诊证明。

2、办理时限：工作时间内市、区医疗保险经办机构随时受理

3、办理程序：（1）参保居民到市或区医疗保险经办机构申报相关资料。（2）审核受理资料，并核定应支付医疗费金额；

（3）拨付医疗费。

（五）重大疾病门诊医疗费报销

1、需提供资料：

参保居民《城镇居民基本医疗保险手册》、《门诊重大疾病就医证》、门诊药费发票及处方、门诊检查费发票及检查报告单、代办人身份证原件复印件、银行存折原件复印件；

2、办理时限：每季度最后10天受理

3、办理程序：  （1）参保居民到市或区医疗保险经办机构申报相关资料。（2）审核受理资料，并核定应支付医疗费金额；

（3）拨付医疗费。

  （六）市内、外转诊备案

1、需提供的资料：定点医疗机构出具的《市内（外）转诊审批表》、《医疗保险手册》。

2、办理时限：工作时间内即办。

3、办理程序：（1）审核材料；

（2）审批、备案。

三、工伤保险

（一）参加工伤保险

1、需提供的资料：（1）单位营业执照或其他执业证明原件、复印件；组织机构统一代码证书原件、复印件；

（2）《社会保险登记表》、《社会保险新增（恢复）人员申请表》（需报纸质和电子格式）；

（3）上年度职工工资统计报表和财务报表。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核同意并按规定缴费后即为参保。

（二）工伤保险关系变更

1、需提供的资料：《社会保险统筹区域内变动申请表》（中断关系还需提供与用人单位解除劳动关系的相关证明）。  

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核无误后，变更的关系自办理次月起生效。

（三）工伤保险医疗（康复）待遇结算、支付

1、需提供的资料：（1）工伤认定通知书原件；

（2）原始诊断证明；医疗费有效收据；复式处方或费用清单；检查报告单原件、病历复印件；出院证；

（3）《工伤职工医疗费报销单》；

（4）工伤保险经办机构认为必要的其他材料。

2、办理时限：随时受理，自受理后20日内审核、结算并支付完毕。

3、办理程序：（1）办理救治手续：职工发生工伤进行救治的，须在24小时内同时向劳动保障行政部门、工伤保险经办机构报告，并办理相关手续；

转诊转院、康复、旧伤复发治疗的，在治疗前应向工伤保险经办机构提出书面申请并办理相关审批手续；

异地居住应填报《工伤职工长期异地居住就医备案表》，每次治疗前须报告工伤保险经办机构，并到备案医疗机构治疗。

（2）申请医疗待遇结算；

（3）审核结算；

（4）待遇拨付。

（四）工伤保险伤残待遇结算、支付

1、需提供的资料：（1）工伤认定通知书原件；

（2）劳动能力、生活护理等级鉴定结论原件；

（3）《工伤职工待遇审批表》；

（4）工伤保险经办机构认为必要的其他材料。

2、办理时限：随时受理，自受理后8日内审核、结算并支付完毕。

3、办理程序：（1）审核结算；

（2）待遇拨付。

 （五）工伤保险工亡待遇结算、支付

1、需提供的资料：（1）工伤（亡）认定通知书原件；

（2）死亡医学证明书或火化证；

（3）供养亲属身份的相关证明；

（4）《工伤职工待遇审批表》；

（5）工伤保险经办机构认为必要的其他材料。

2、办理时限：随时受理，自受理后8日内审核、结算并支付完毕。

3、办理程序：（1）审核结算；

（2）待遇拨付。

四、生育保险

（一）参加生育保险

1、需提供的资料：（1）单位营业执照或其他执业证明的原件及复印件；组织机构统一代码证书原件及复印件；

（2）《社会保险登记表》、《社会保险新增（恢复）人员申请表》（需报纸质和电子格式）；

（3）上年度职工工资统计报表和财务报表。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核同意后，即为参保。

（二）生育保险关系变更

1、需提供的资料：《社会保险统筹区域内变动申请表》（中断生育保险关系还需提供与用人单位解除劳动关系的相关证明；恢复生育保险关系需提供的资料同参保手续办理）。

2、办理时限：每月4-27日即办。

3、办理程序：以上资料经审核无误后，变更的关系自下月起生效。

（三）生育津贴、一次性生育补助金、生育或计划生育手术医疗费支付

1、需提供的资料：

（1）人口与计划生育部门出具的生育证明原件及复印件或者实施计划生育手术的证明原件及复印件；

（2）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明原件及复印件、计划生育手术证明原件及复印件和收费凭证等；

（3）用人单位财务收据、银行账号或本人的身份证原件及复印件（受委托代为领取的，还要出具受委托人的身份证原件及复印件）、银行存折（银行卡）原件及复印件；

（4）女职工与用人单位依法解除或终止劳动关系的，提交解除或终止劳动关系证明原件及复印件；未就业证明原件及复印件；

（5）男职工的配偶无工作单位的，提交男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位证明；夫妻双方结婚证或户口本原件及复印件、身份证原件及复印件。

（6）有效发票、费用总清单、出院证。市外住院的还需提供病历复印件，转诊转院的还需提供转诊备案表，异地工作的还需提供异地生育备案表，异地急诊住院的还需提供急诊证明。

2、申报时间：每月5-10日。

3、办理程序：（1）审核以上资料并核定应支付待遇；

（2）待遇拨付。