邵人社发〔2014〕35号

关于基本医疗保险对部分病种实行按单病种

费用包干结算管理的通知

市医保处，双清、大祥、北塔区医保站，市直各定点医疗机构、各医保参保单位：                   

为进一步完善基本医疗保险费用结算管理，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻参保人员的负担，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）文件精神，在认真调研并参考其他地区做法的基础上，通过有关专家多次论证后，在市本级及双清、大祥、北塔等三区范围内对白内障等病情较单一的病种的医疗费实行按单病种费用包干结算管理，现将有关问题通知如下： 

 一、 单病种费用包干结算按照“费用包干、定额结算、超支不补”的原则进行。第一批实行单病种费用包干结算方式结算的病种及费用标准见附表。

附表中所列“费用包干标准”包括从入院到按治疗标准出院整个过程中所发生的所有费用（附表中另有说明的除外）。特殊情况需输血的，医疗机构可向医保经办机构申报，经核准后，可按输血实际发生费用相应增加该例病人的费用包干标准。此外，除病人单独向医疗机构提出特需服务要求（需签字认可），如使用超标准床位、使用镇痛泵镇痛等项目可单独向病人收费外，医疗机构应严格按照费用包干标准结算医疗费用，不得再向病人收取或变相收取其他医疗费用。

 二、各定点医疗机构收治患附表所列疾病（无合并症或有合并症但不需同时治疗）的参保人员时，凡采用了附表中所列治疗方式治疗的，其医疗费一律按单病种费用包干标准结算。不按单病种费用包干结算方式结算费用的，所有费用医保一律不予支付。

按单病种费用包干标准结算的病人，其检查、治疗、用药可突破医保药品目录及诊疗项目目录的规定。

三、参保人员经确诊患附表所列疾病住院，其医疗费结算（或报帐）按以下标准自负（或报销）：

1、在统筹区内医院（含异地安置在选定医院）住院治疗的：

居民医保，个人自负该病种费用包干标准的50%。职工医保中的在职人员，个人自负该病种费用包干标准的15%；退休人员，个人自负该病种费用包干标准的10%。

2、在统筹区外住院治疗的：

实际费用高于或等于病种费用包干标准的，居民医保报销该病种费用包干标准的45%；职工医保中的在职人员报销该病种费用包干标准的80%，退休人员报销该病种费用包干标准的85%。

实际费用低于病种费用包干标准的，居民医保报销实际费用的   45%；职工医保中的在职人员报销实际费用的80%，退休人员报销实际费用的85%。

3、本次住院除医疗服务设施支付标准规定的自负费用（如超标准床位费等）及个人提出的特殊需要服务（如使用镇痛泵镇痛等）须单独自费外，个人不再负担住院起付线以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的按政策自负费用。

四、纳入按单病种费用包干结算管理的病人，各定点医疗机构应根据有关法律、法规、规章、政策及医疗规范制定合理的诊疗计划及出院标准，确保治疗效果。参保人员应积极配合接受治疗，达到出院标准的，应及时办理出院。因拖延出院而发生的费用由参保人员自负；自出院之日起，若60日内因同一疾病须再次住院者，所需费用由上次治疗医院承担。

五、按单病种费用包干结算方式发生的住院医疗费用，列入该参保人员本医保年度住院医疗费用累计计算范围。

六、年度内以单病种首次住院结算的，以后以非单病种第一次住院结算时，其起付线按年内首次住院起付线负担。

七、参保人员同时患两种或两种以上单病种疾病需一并治疗时，其包干费用标准以较高费用一种为主，第二种按包干费用标准的50%计算，第三种及以上的，按包干费用标准的30%计算。

八、参保人员患附表所列疾病住院时，若出现严重合并症或并发症，收治医院在征得患者或患者亲属同意后，可及时向医保经办机构提出在术前（或术后）对合并症或并发症进行单独治疗的申请，经医保经办机构核准的（全年核准的人次数控制在该医院收治该单病种人次数的5%以内），可在术前（或术后）办理一次普通住院，医疗费按普通住院结算并纳入医院均次费用考核及总费用考核范围内。

九、按单病种费用包干结算方式结算的医疗费用，不纳入定点医疗机构均次费用考核及年度总费用控制指标考核。

十、凡开展按单病种费用包干结算的定点医疗机构，必须在门诊收费大厅、住院收费大厅及住院科室的醒目位置公示本医院所开展的单病种项目、费用包干标准及个人自负金额数，使病人充分享有知情权。

十一、本文件自发布之日起实施。

实行按单病种费用包干结算方式结算，是推进医疗保险付费方式改革中的一项重要工作，各医保经办机构、各定点医疗机构要高度重视，务必将此项工作抓紧落实，尤其在启动初期，要切实做好政策的宣传和解读，使广大医务人员和参保人员理解、配合、支持这一工作。若工作中遇有问题，可及时向我局医保科反映。

附件：医保单病种费用包干标准目录（第一批）

                       邵阳市人力资源和社会保障局

2014年4月9日

医保单病种费用包干标准目录（第一批）