咸政办发〔2014〕60号

各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：
    《咸阳市城乡居民大病保险工作的实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

咸阳市人民政府办公室   
2014年5月9日     

咸阳市城乡居民大病保险工作实施方案

    为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据省发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知（陕发改医改〔2012〕1793号），结合我市实际，特制定本方案。
    一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则
    （一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
    （二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
    （三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
    二、工作目标
    2014年全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%。“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。
    三、工作任务
    （一）城乡居民大病保险享受对象和范围界定。
    1.保障对象。凡参加我市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保(合)人，均纳入大病保险保障对象（农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用）。
    2.保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。
    （二）城乡居民大病保险筹资机制。
    1.筹资标准。2014年筹资标准暂定为城乡居民每人每年25元的保费标准，根据试点情况适时调整。以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素, 逐步提高大病保险的筹资标准。
    2.资金来源。大病保险基金主要从新农合基金、城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取，其次利用城镇居民医保和新农合结余基金，结余不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨解决。
    （三）大病保险起付标准及支付比例。
    2014年我市城乡居民大病保险起付标准暂定为1万元。城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分年度内累计达到1万元以上部分，起付大病医疗保险，对实际发生的自付医疗费用分段按比例报销，年度个人累计报销封顶线为40万元。具体分段和报销比例如下：
    下列情况不在大病保险范围：
    1.门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊医疗;
    2.未经农合、医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗（市域外突发性疾病除外）；
    3.各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗;
    4.在零售药店购药；
    5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；
    6.各类器官、组织移植的器官源和组织源;
    7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；
    8.新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
    9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准;
    10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。
    （四）大病保险资金管理。
    大病保险基金由市财政每年度筹措到市级大病保险财政专户，市财政逐笔将大病保险费拨付给承办大病医疗保险的商业保险机构。年初预拨25%，年内按进度拨付50%，其余25%年终结算后拨付。对于特重大疾病患者实行“先预付、后结算”的管理模式。商业保险机构要规范资金管理，实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，接受财政、审计、监察部门和医改办等部门的监督检查。对拒报的大病保险案例要说明理由，接受监督。
    （五）城乡居民大病保险的承办方式。
    1.采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由政府主导，商业保险机构承办。在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民基本医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。建立健全由市医改办牵头，发改、财政、社保、民政、卫生、保监等部门参与的协调推进工作机制。市卫生、人社、财政、发改部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。市医改办会商保监部门统一制定招标准入条件和合同范本。具体招标工作由市医改办牵头负责，由市政府采购中心公开招标选择一家商业保险公司承办大病保险，招标结果报省医改领导小组办公室审定后，市政府与中标保险公司签订承办合同。
    2.实行公开招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标，政府与中标商业保险机构签署合同。保险合同中明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年（试点期间暂定1年）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，盈利率不得超过3%（盈利率及管理成本合计控制在3%以内）。逐步建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
    3.严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:
    （1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；
    （2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；
    （3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；
    （4）配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；
    （5）能够实现大病保险业务单独核算。
    4.不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务, 简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
    （六）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。
    1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。市医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。大病保险基金实行专户、专帐、封闭运行，财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险要明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定定期进行严格审计，确保基金安全。
    2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。
    3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。市医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。
    四、实施步骤与时间
    （一）政策制定阶段。出台实施方案，招标确定承办商业保险公司并签定承办合同。5月底，完成商业保险公司招投标工作。市医改办、市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市民政局等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据信息衔接等问题，并落实大病保险资金。
    （二）启动时间。2014年6月1日全面启动实施城乡居民大病保险工作。
    五、保障措施
    （一）加强领导，提高认识。要充分认识开展大病保险的重要性。建立城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各县市区政府和市级各相关部门要高度重视这项工作，精心谋划，周密部署，把开展城乡居民大病保险作为当前深化医改的一项重点任务和重要工作，切实抓紧抓好。
    （二）精心组织，稳步推进。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，要进一步强化大病保险工作协调推进机制，市发改（医改）、卫生、财政、人社、民政、保监等部门要按照职责分工，细化配套政策，加强沟通协作，形成合力，保障大病保险工作稳步、持续推进。并做好跟踪分析、监测评价等工作，每半年对大病保险工作进展和运行情况进行评估、总结。及时发现和解决存在问题，确保大病保险工作深入推进。
    （三）加强监管，有效运行。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。
    （四）做好宣传，营造环境。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
    六、本方案中涉及的城镇居民大病保险，仍按《咸阳市城镇职工居民大病保险暂行办法》（咸政办发〔2013〕68号）执行，2015年1月1日起按本方案执行。