日前，省政府办公厅印发了《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》（鲁政办发[2015]50号）（以下简称《意见》）。这是当前和今后一个时期我省商业健康保险发展的纲领性文件。《意见》将商业健康保险作为构筑我省民生健康保障网、完善多层次社会保障体系、推进健康服务业整体发展的重要力量进行谋划。

　　一、《意见》的出台背景

　　公民健康保障是一个国家民生保障的最重要内容。随着我国经济社会发展，人民群众对健康保障的需求越来越多样化。满足人民群众多样化的健康保障需求，需要国家从整体上对健康服务业进行规划。2013年，国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出将健康保险作为健康服务业的核心板块和重要保障机制加以规划。2014年，国务院出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，提出要发展多样化健康保险服务、构筑保险民生保障网、完善多层次社会保障体系。上述两个文件的出台催生了《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）。这是国家层面首次全面部署商业健康保险发展的专项文件，对商业健康保险提出了具体发展要求。

　　近年来，我省商业健康保险取得了较快发展。截至2015年10月底，山东人身保险公司商业健康保险保费收入113.3亿元，在全省保费收入中占比12.34%，特别是山东大病保险工作，起步早、统筹层次高、补偿水平高，有效地缓解了群众的大额医疗费用支出压力。商业健康保险的发展，为广大人民群众提供了健康保险保障，形成了对基本医疗保险的有效补充。但同时，我省商业健康保险也存在基础薄弱、覆盖面不宽、功能作用发挥不充分等问题，改革发展还有很大空间。

　　山东省委省政府重视发展现代保险业。《山东省人民政府关于贯彻国发〔2014〕29号文件加快发展现代保险服务业的意见》（鲁政发〔2015〕9号）将发展现代保险服务业纳入山东经济社会整体布局统筹考虑，对促进商业健康保险发展也提出了明确要求。继鲁政发〔2015〕9号文件之后，贯彻落实国办发〔2014〕50号文件，针对我省实际研究制定《意见》，对于进一步优化商业健康保险发展环境、明确健康保险下一步发展方向和重点，发挥商业健康保险在完善多层次医疗保障体系中的作用，有着重要的意义。

　　二、《意见》的主要内容

　　《意见》既充分贯彻了国办发〔2014〕50号文件有关精神，又紧密结合山东经济社会和商业健康保险业发展实际，做到与我省深化医药卫生体制改革及推进医疗卫生服务业转型升级工作相衔接，与山东省情相结合，提出了鼓励商业健康保险发展的若干政策，共分五大部分十七条任务措施。主要内容如下：

　　（一）明确了加快商业健康保险发展的重点任务

　　1、丰富商业健康保险产品。从世界范围看，解决医疗保障问题，需要由政府、企业、个人三方共同承担。商业健康保险是市场化的医疗筹资机制，可以调动政府、企业、个人等社会资源，有利于形成稳定多元的筹资来源。目前，我国基本建立了多层次医疗保障体系，但补充医疗保险的作用发挥不明显。多层次医疗保障体系真正能够实现全面保障作用，除了政府继续增加对基本医疗保险的支持以外，还要发展多种形式的包括商业健康保险在内的补充医疗保险，扩大商业健康保险的保障范围。因此《意见》提出，要大力发展与基本医疗保险、医疗救助相衔接的商业健康保险，对基本医疗保险形成补充。开展商业长期护理保险、老年护理保险、残疾人康复、托养、照料保险。鼓励商业保险机构为经济困难群体、残疾人和失独、失能高龄老年人等特殊群体提供人身意外伤害保险和医疗救助。发展中医药养生保健、治未病保险产品。探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。

　　2、扩大商业健康保险增值服务。从当前国际商业健康保险发展方向看，商业健康保险不仅意味着解决医疗费用问题，还要能够提供健康管理服务，改善被保险人健康状况，降低疾病发病率。目前，我国健康保险服务主要是费用报销和经济补偿。虽然在健康管理方面有了积极探索，但与综合性健康保障管理目标相比，还有较大差距。《意见》指出，鼓励商业保险机构发展与健康管理服务相关的健康保险产品，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，减少疾病损失。支持商业保险机构设立各类健康管理中心类机构。支持商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作，搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等项目的合作服务网络。鼓励有条件的地区探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金购买商业健康保险。

　　3、完善居民大病保险制度。商业保险机构承办大病保险是一项重要的制度创新，是用中国式办法解决医改这一世界性难题的重要探索。2013年起，山东省率先在全国以省级统筹方式实施新农合大病保险。两年多来，山东大病保险工作取得较好成效，呈现出覆盖广、补偿高、运行稳的特点。但也存在承办公司专业性和独立性未充分发挥、风险调节机制不完善、保障水平有待提高等问题。《意见》提出，要稳步提高居民大病保险筹资水平和保障水平。建立服务评价标准,提高居民大病保险运行效率、服务质量和水平。遵循收支平衡、保本微利的原则，明确盈亏动态调整及成本列支办法，增强居民大病保险机制抗风险能力。规范商业保险机构承办服务，完善招投标流程，实现居民大病保险规范健康发展。探索建立与基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助相衔接的商业补充保险。

　　4、推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。保险业参与基本医保经办的机制优势在于：运行更公开，监管更有效；运行成本更低，效率更高；控制不当医疗支出更到位，医保基金保障效应更大。2001年起，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，接受政府委托，参与各类医保经办管理，取得了一定成效。截至目前，这一探索仍处于起步阶段。基于此，《意见》提出，要充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能,通过政府购买服务等方式，完善多层次医疗保障体系。鼓励委托具有资质的商业保险机构，参与各类医疗保险经办服务。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容、服务质量等因素，在国家规定范围内科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，建立与工作绩效、成本投入等因素相挂钩的动态调整机制。

　　5、提高医疗执业保险覆盖面。防范和化解医疗纠纷，是解决医患纠纷的重点。商业健康保险能够为解决医患纠纷问题提供机制性安排。运用商业保险机制，预防、处置和化解医疗纠纷，对于维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序能够起到积极作用。《意见》提出，要运用政府引导、市场运作、立法保障的模式，加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医护人员职业综合保险等医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷,推动建立平等和谐医患关系。推动医疗责任保险基本覆盖二级以上公立医院，充分发挥医疗责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的作用。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

　　6、完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。商业健康保险与基本医疗保险在控制不合理医疗费用支出的目标方面，有着天然的一致性。对商业健康保险进行相应授权，完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制，将有利于更好地对不合理医疗费用进行管控。《意见》指出，要建立商业保险机构与医疗、体检、护理等机构的合作机制和责任共担机制。在开展居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗行为的监督和对医疗费用的控制，增强医保基金使用的科学性和合理性。利用商业保险机构的健康保险管理专业优势，发挥其独立第三方的作用，缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。

　　7、发挥保险服务实体经济的作用。保险资金具有长期性、稳定性的特点。实体经济发展特别是医疗服务业发展，需要保险资金的匹配，需要保险机制的保障。《意见》提出，要推进商业健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构投资建设养老社区，参与公立医院改制。支持健康产业科技创新。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，化解投融资和技术创新风险。鼓励健康产业企业为骨干科技人员购买商业养老、健康保险。支持保险资金投资具有社会公益性的医疗健康服务项目。

　　8、提升对重点地区的服务能力。根据山东产业发展特别是金融业发展要求，发挥商业健康保险在济南区域性金融中心、青岛财富管理金融综合改革试验区建设中的作用，打造日照健康保险创新示范区，促进区域金融市场发展。通过整合区域健康保险资源,推动区域带动战略有效实施。

　　（二）梳理提出了鼓励商业健康保险发展的若干政策

　　1、财税政策方面。落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。开展商业健康保险个人所得税政策试点，适时全面推开。对引进或者组建保险法人机构、地区总部机构给予费用补贴。对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的健康保险服务，政府可给予一定支持。

　　2、人才政策方面。为高端保险管理技术人才在户籍、子女入学等方面提供便利。加强商业保险机构健康保险管理和专业技术人才队伍建设，提升专业经营和服务水平。探索建立复杂疑难病例医疗费用专家评审制度。

　　3、土地政策方面。对保险资金举办康复、医养结合、护理院等资源短缺型专业机构，最大限度放宽规划限制。根据健康服务业发展需要,将用地纳入土地利用总体规划和城镇建设规划，优先保障社会公益性商业健康保险用地。

　　（三）明确了推进商业健康保险发展的保障措施

　　1、加强统筹和组织。将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。有关部门相互协调，密切合作，及时制定配套措施。

　　2、营造良好环境。积极开展保险知识宣传教育，发挥新闻媒体的宣传引导作用，逐步实现商业健康保险知识进中小学课堂，支持高等院校、科研院所开展商业健康保险研究和教育培训。开展保险知识进社区、进农村活动。在管理部门授权下，商业保险机构可以在社保经办服务大厅、社区宣传栏开展健康保险知识宣传和产品展示。

　　3、完善信息技术手段。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗救助信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。加强商业健康保险风险数据积累。支持商业保险机构开发医疗行为合规性审核数据库。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。

　　4、提升商业保险机构专业服务能力。完善核心业务系统，提高核保核赔技术水平，简化理赔手续。发挥商业保险分支机构统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。提供全方位的查询、咨询和投诉服务。

　　5、加强监督管理。完善专业监管体系，加强保险监管与地方政府的工作协调，规范商业健康保险市场秩序，维护保险消费者合法权益。加大对泄露参保人员的隐私、基金数据等违法违纪行为的处罚力度。