按照《国家发展改革委 卫生部 财政部 人社部 民政部保监会关于开展城乡居民大病保险指导意见》（发改社会 [2012] 2605号）、《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发 [2012] 71号）文件及省卫生厅《关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传 [2013] 28号）要求，为进一步做好新农合大病保险工作，提高农民大病救治能力，缓解农民因病致贫和因病返贫的问题，制定我市开展新农合大病保险工作实施方案。
　　一、总体原则和目标任务
　　（一）总体原则
　　按照“十二五”期间国家深化医药卫生体制改革的总体要求，深入贯彻科学发展观，坚持政府主导、专业运作，政府筹资、专项经营，收支平衡、保本微利的原则，实行由商业保险公司专户管理、市级统筹、单独核算、规范运作的管理模式，切实解决患大病参合农民医疗费负担问题。
　　（二）目标任务
　　通过向商业保险公司购买大病保险的方式，在新农合基本医疗保障的基础上，建立新农合大病保障制度，提高参合农民医疗保障水平，切实缓解参合农民因病致贫、因病返贫现象发生。
　　二、基金的筹集与管理
　　（一）筹资标准及渠道
　　2013年新农合大病保险筹资标准为15元。有结余的地区从结余资金中划出，没有结余的地区从本年度提高筹资标准时统筹解决。今后随着新农合筹资水平和保障范围的提高做相应的调整，原则上不低于15元。
　　（二）支付办法及管理
　　根据大病保险业务对资金的需求情况，统筹地区从新农合基金专户中统一向中标的商业保险公司一次性划转。每月30日前，商业保险机构将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构和经办机构。新农合基金的“基金支出”中增设“购买大病保险支出”项目，反映从新农合基金中划出的用于购买城乡居民大病保险的资金。具体财务列支办法，参照《财政部 人社部 卫计委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社 [2013] 36号）要求执行。
　　三、保障内容
　　（一）保障对象及水平
　　参加大连市新型农村合作医疗的参合农民，2013年内单次或累计就医发生的医疗费用，经新农合补偿后，个人自负合规医疗费金额15000元以上部分，按照50%比例赔付，暂不设封顶线。今后具体起付线及补偿比例原则上不低于上述标准。
　　（二）保障期限
　　保障期限为每年1月1日至12月31日。首次启动时间之前的合规医疗费用按上述政策予以补偿。
　　四、补偿流程
　　（一）即时结报定点医疗机构
　　符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行新农合报销和新农合大病保险一站式即时结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。
　　（二）非即时结报的医疗机构
　　符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，在没有实现即时结报的定点医疗机构就医的，到新农合经办部门一站式办理新农合报销和新农合大病补偿，由商业保险机构在新农合经办部门设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参合农民。
　　（三）参合农民办理大病补偿需要的材料：
　　参合农民身份证（或户口簿）原件；
　　参合证原件；
　　出院小结及诊断证明；
　　医疗费用明细清单；
　　新农合报销凭证；
　　其他需要提供的相关材料。
　　五、商业保险机构的选择和承办方式
　　（一）商业保险机构的选择
　　按照辽宁省政府集中采购项目采购结果公告(采购任务编号:LNZC20121101326)，2013年，统一由中标的中国人寿保险股份有限公司大连市分公司承办。
　　（二）承办方式
　　承办新农合大病保险的商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。由新农合行政主管部门与商业保险机构签订为期3年的合作协议，保险合同为一年一签，合同中应明晰双方权利、义务。
　　六、盈亏处理
　　商业保险机构在经营大病保险业务时，应坚持收支平衡、保本微利原则，并建立风险调节机制，设立风险调节基金，平衡年度盈亏。
　　大病保险利润率不超过5%，成本率控制在10%以内，净赔付率低于85%的保费结余计入下一年度保费，净赔付率高于85%的保费结余，计入风险调节基金。基金不足以支付的部分，由新农合基金在下一年度补足。
　　七、商业保险机构职责
　　（一）制定新农合大病保险工作方案
　　根据开展新农合大病保险工作要求，制定实施方案，报市新农合行政主管部门批准后实施。
　　（二）配备经办机构和人员
　　在新农合统筹的区市县配备新农合大病保险经办机构，并与当地新农合经办机构实现合署办公，实行一站式服务。经办机构须配备必要的场所、设施，制定工作制度和岗位职责，配备医学、财会等专业人员，确保工作的正常运行。
　　（三）设立新农合大病保险资金账户
　　设立新农合大病保险资金账户，实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
　　（四）建立新农合大病保险信息网络系统
　　按照新农合行政主管部门关于信息化建设的标准和要求，建立新农合大病保险结算信息系统，实现与省、市、县三级定点医疗机构互联互通，与新农合信息系统有效对接，共享新农合大病保险信息。
　　（五）做好与新农合经办机构和定点医疗机构的衔接
　　在网络连接、工作场所、人员配备、补偿流程等方面与统筹地区新农合经办机构和定点医疗机构进行有效衔接，对参合农民实行一站式服务。
　　（六）健全参合人员信息保障
　　商业保险机构要健全信息保障制度，做好个人信息安全保护，防止个人信息外泄和滥用。
　　（七）监督医疗机构服务行为
　　做好新农合大病保险补偿资格和合规医疗费用的审核，配合新农合主管部门对医疗机构的服务行为和医疗费用进行监督。
　　（八）做好新农合大病信息公示和报送工作
　　按照新农合管理要求，要定期公示新农合大病保险资金收入情况和医疗费用补偿情况，接受社会各界监督。及时按照相关要求准确报送信息资料。
　　八、组织实施与加强监管
　　（一）明确职责，精心组织
　　各级各有关部门要高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。保监部门负责对商业保险机构服务质量与日常业务监管，规范市场行为，对商业保险机构违规行为加大查处力度。卫生、财政部门负责对商业保险机构新农合大病补偿情况进行监督检查，健全投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。
　　（二）严格监管，规范运作
　　卫生部门会同有关部门对商业保险机构承办新农合大病工作制定考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。对商业保险机构补偿情况随机抽查，抽查比例不低于10%。定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余情况，进行分析和风险预警。
　　（三）规范医疗行为，控制医疗费用
　　卫生行政部门要通过新农合支付方式改革，健全定点医疗机构的监管机制，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化纳入对定点医疗机构的考核和检测内容，规范医疗行为，确保服务质量。
　　九、实施步骤
　　2013年12月15日前，商业保险机构完成信息网络、经办人员培训和经办能力建设等工作。12月27日全面启动新农合大病保险。大连市新农合大病保险启动首年度为2013年1月1日0时至2013年12月31日24时。