大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：

  《黄石市城镇居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

黄石市城镇居民大病保险实施方案

  为进一步完善我市城镇居民医疗保障制度，切实做好全市城镇居民大病保险工作，根据《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2013〕6 号）、《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17 号），制定本实施方案。

  一、筹资办法

  我市2013 年度城镇居民大病保险暂按每人每年不超过20 元的标准执行。具体标准根据全市经济发展水平、前三年发生的居民大病高额医疗费用情况、医疗保险筹资能力、保障水平等，按照确保参保患者大病保险补偿水平和商业保险机构保本微利的原则，通过招标确定。所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金列支。今后筹资标准根据上一个大病保险合同期实际运行情况适当调整。

  城镇居民大病保险资金实行市级统筹，以市为单位统一政策、统一招标、统一管理规范，市、县（市）按现行基金管理体制予以落实。城镇居民大病保险费按当年参保人数和招标确定的标准确定，具体支付办法按财政部门有关规定执行。

  二、保障内容

  （一）保障对象

  城镇居民大病保险对象为参加城镇居民基本医疗保险的人员。

  （二）保障范围

  参保人员参加大病保险待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期一致。城镇居民医保按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保补偿后需个人负担的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等相关规定的住院医疗费用和门诊特殊慢性病医疗费用给予保障，不受病种限制。

  （三）保障水平

  我市2013 年居民大病保险起付线标准为8000 元，今后按实际情况适时调整，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。

  参保人员在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部份，城镇居民大病保险累计计算、分段报销、按次结算：其中8000 元—30000 元的部分，赔付比例为50%；30000 元—50000 元的部分，赔付比例为60%；50000 元以上的部分，赔付比例为70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

  此外，参保居民在一个医疗保险年度内，发生的符合大病保障范围的合规医疗费用，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额的部分，在商业保险公司承办的大病保险按规定赔付的同时，由医疗保险经办机构从医疗保险基金中再按一定比例支付：其中市内治疗的，按20%的比例支付，转外治疗的，按10%的比例支付。

  （四）政策衔接

  城镇居民大病保险实施后，对原执行的居民医疗保险相关政策进行调整。《关于印发〈黄石市城镇居民大额医疗保险试行办法〉、〈黄石市城镇居民基本医疗保险意外伤害综合保险试行办法〉的通知》（黄劳社发〔2009〕21 号）停止执行；《市人民政府关于提高城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额及居民大额医疗保险封顶线的通知》（黄石政规〔2010〕16 号）、《市人民政府关于调整我市城镇基本医疗保险有关政策的通知》（黄政办发〔2011〕42 号）中，关于城镇居民基本医疗保险二次补偿、城镇居民大额医疗保险政策停止执行。

  三、招标承办

    （一）承办准入条件

  承办我市城镇居民大病保险的商业保险公司，必须符合下列条件：

  1．符合《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法〉的通知》（保监发〔2013〕19 号）规定，列入保监局公布的具备居民大病保险承办资质名单的保险公司；

  2．符合鄂政办发〔2013〕6 号文件规定的条件；

  3．在我市、县（市）行政区域内分别设立了固定的工作机构。

  （二）招标评价内容

  商业保险公司按照招标评价考核内容投标。招标评价主要考核公司实力、投入服务的资源、综合费率控制三大指标，具体考核指标在招标书中进行细化明确。招标实行评分制办法，得分最高的投标商业保险公司中标，得分第二高的投标商业保险公司作为备标公司。

  市人力社保部门及时向参加招投标的商业保险机构提供参保人员数量、参保患者医疗费用分段数额等大病保险相关数据。

  （三）招标办法

  招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。成立城镇居民大病医保招标工作领导小组，领导小组由市监察、发改（医改）、财政、审计、人力社保、卫生、民政、保协等部门、单位组成，负责招标方案的制定和实施工作，并确定评标委员会专家组成，指导招标评审。招标方案经领导小组批准后实施。市人力社保部门作为城镇居民大病保险招标人，牵头负责招标工作。具体组织实施工作，由市招标办负责。

  招标合作期限为三年。市、县（市）两级医疗保险经办机构按省统一规定的合同范本与中标的商业保险机构签订年度城镇居民大病保险合同，明确双方的权利与义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

  四、资金管理

  按照预拨与决算相结合的原则，市医疗保险经办机构按季分期分批将大病保险费拨付给中标商业保险公司，预留10%作为年度服务质量考核保证金，根据年度考核情况进行支付。

  依据每个年度城乡居民大病保险运营情况的审计结果，对下一年度保费筹资标准进行动态调整。商业保险公司承办城乡居民大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）控制在实际保费收入总额的5%以内，超过综合费率5%部分的结余资金返还基本医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由商业保险公司承担，若当年政策性亏损大于5%，则商业保险公司承担40%，其余60%由医保经办机构按政策规定补偿。具体计算方法如下：

  综合费率 =（实际保费收入—实际赔付金额）/实际保费收入

  五、经办管理

  承办城镇居民大病保险的商业保险机构依托城镇居民基本医保信息系统，建立大病保险网络信息系统，实现医保经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享，为参保患者提供与基本医保同步的即时结算服务，参保患者只按规定支付应由个人自费或自付部分，其余部分由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。对经批准在统筹地区外就医的，在结算其基本医疗保险费用时，应一并支付其大病保险待遇。

  商业保险公司依托医疗保险经办机构运营大病保险，增加医疗保险经办机构的办公成本，由商业保险公司负担。

  商业保险机构应加强对定点医疗机构医疗服务的监管，一般按医疗保险经办机构认可的医疗服务行为对定点医疗机构结算大病保险费用。对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可先行与医疗机构协商解决，并将协商结果与当地基本医疗保险经办机构衔接。难以协商一致的，可向当地人力社保部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合相关规定的，人力社保部门相应纠正。

  六、监督管理

  各相关部门要各负其责，加强对承办居民大病保险商业保险机构的监督管理，建立对商业保险机构的奖惩和风险防范机制。医疗保险经办机构通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求履行理赔义务和提高服务质量，维护参保人员权益。

  人力社保、财政、审计等相关部门要加强对商业保险机构的年度考核力度，将年度考核结果作为支付保费的主要挂钩指标，对考核合格的商业保险机构在年终结算时全额支付年度考核保证金，考核不合格的对年度考核保证金予以相应扣减。因严重违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究赔偿责任，由招标中备标的商业保险机构接管承办，同时报省人力社保厅建议取消其在湖北省内参与城镇居民大病保险的投标资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

  七、2013 年大病医保工作安排

  2013 年8 月启动城镇居民大病医保招标工作，完成招标并签订承保协议，8 月底前将城镇居民大病医保保费按规定支付给承办城镇居民大额保险的商业保险公司。大病保险报销政策从2013 年1 月1 日起执行。

2013 年8 月8 日