赣卫基层字〔2015〕28号

江西省卫生和计划生育委员会  www.jxwst.gov.cn    2015年11月23日    来源：   

各市、县（市、区）卫生计生委（卫生局）、财政局：

　　新农合大病保险（以下简称大病保险）是新农合制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢农村居民基本医疗保障网底，让更多的农村群众受益，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）要求，现提出以下意见。

　　一、基本原则和目标

　　（一）基本原则。

　　1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

　　2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

　　3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　（二）主要目标。2015年底前，大病保险覆盖全省所有新农合统筹地区参合人员，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，医疗保障的公平性得到显著提升。

　　二、完善大病保险筹资机制

　　（一）筹资标准。自2015年起，新农合大病保险资金的筹资标准达到统筹地区当年新农合筹资标准的5%左右。由统筹地区根据《财政部人力资源社会保障部 卫生计生委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）规定，于每年4月底前，在新农合历年累计结余或当年统筹基金中划出。

　　（二）统筹层次。新农合大病保险实行设区市级统筹，设区市所辖县（市、区）及省直管县均统一筹资标准、保费划转、保障水平和承办机构，提高基金抗风险能力。各设区市财政部门要在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账(以下简称设区市新农合基金财政专户)，专门管理和核算新农合大病保险资金。设区市新农合基金财政专户严格执行新农合基金财务、会计制度。

　　三、提高大病保险保障水平

　　（一）保障对象。大病保险的保障对象为新农合的参合人。

　　（二）保障范围。参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。

　　1、起付线。参照当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市确定；对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次。

　　2、合规医疗费用。以设区市为单位，按照以收定支、略有节余的原则，合理设定并逐步扩大参合农民住院的合规医疗费用范围。在原有基础上，自2016年1月1日起，进一步扩大按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围，具体如下：

　　儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）患儿，在定点医疗机构的门诊医药费用（含治疗专用药品、检查费用等）及在特殊食品店购买的不含苯丙氨酸成分的特殊食品纳入合规医疗费用范围。听力障碍患者需要进行人工耳蜗植入治疗，其在定点医疗机构或医疗器械供应商购买的国产或进口人工耳蜗费用的70%纳入合规医疗费用范围。地中海贫血患者在定点医疗机构的门诊治疗和输血费用纳入合规医疗费用范围。

　　（三）保障水平。新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%；10万元以上部分，补偿比例不低于70%。大病保险年封顶线不低于25万元。

　　四、规范大病保险承办服务

　　（一）支持商业保险机构承办大病保险。设区市卫生计生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险政策及招标文件；由设区市卫生计生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由设区市政府明确承办机构的产生办法。

　　（二）规范大病保险合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同。保险合同要明确双方的责任、权利、义务。

　　大病保险合同一年一签，合作期限不低于3年。在大病保险中标的承办周期到期后，在考核合格的前提下，经设区市政府同意，可以延长中标商业保险机构的大病保险承办周期。

　　（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损。因新农合政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由新农合基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

　　（四）提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构必须按合同规定配备专职业务人员，平均达到每市市级专职业务人员不少于8名，每县（市、区）县级专职业务人员不少于6名。商业保险机构要强化业务培训和专业能力建设，以合署办公的形式与设区市、县（市、区）新农合经办机构共同建立市、县级“新农合大病保险服务中心”，作为新农合大病保险管理和经办服务的常设机构，在本设区市、县（市、区）内开展新农合大病保险管理、理赔结算、医疗费用审核和医疗服务监管等工作。

　　（五）加快大病保险信息化建设进度。各设区市卫计委要结合当地实际情况，按照省卫计委、江西保监局《关于规范新型农村合作医疗大病保险经办服务的通知》（赣卫基层字〔2014〕24号）要求，加紧研究制定本市的大病保险信息系统建设方案，加快市、县级新农合信息系统的建设及与市、县、乡级定点医疗机构的对接进度，尽快实现网上费用审核和网上即时结报。商业保险机构要加快大病保险信息系统的建设进度，在2016年6月前实现与市级或县级新农合信息平台的实时联网对接。

　　（六）简化报销流程和手续。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供大病保险“一站式”即时结算服务。对未在定点医疗机构实行“一站式”即时结算的患者，市内多次住院累计费用符合起付规定的，应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。进一步简化大病保险补偿材料，除超过基本医保年度封顶线以上的医疗费用外，一般不得要求患者再次提供基本医保报销时已提交过的历次住院补偿材料。如果商业保险机构需要患者的历次补偿材料复印件备查，应自行复印。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。

　　（七）违约责任。建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　五、严格监督管理

　　（一）加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。卫生计生部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。财政部门要会同相关部门落实利用新农合基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　（二）规范医疗服务行为。各设区市要将基本医保和大病保险的监督行为前移，以设区市为单位建立全程医疗费用监督服务管理制度，明确监管工作要求和流程。监督服务采取经办机构与承办大病保险的商业保险机构一体化联合协同、统一开展，具体工作由市、县级“新农合大病保险服务中心”承担。市、县级“新农合大病保险服务中心”要在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控、医疗费用审核、大病保险理赔结算等各项服务工作。设区市卫生计生行政部门要为商业保险机构合署办公人员办理医疗监管工作证件，对及时采集固定证据的工作行为予以授权。

　　各地要大力支持商业保险机构积极参与意外伤害医疗案件的调查，以及基本医保报销的费用审核工作，确保基金安全。

　　（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

　　六、保障措施

　　（一）强化组织实施。各设区市要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制。卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

　　（二）加强制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

　　 　 　　　　　　　　　　   江西省卫生计生委 　　 江西省财政厅

　　 　　  　　 　　　　　 　　　　　　  2015年11月21日