河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省审计厅

关于印发《省级医疗机构新型农村合作医疗

住院费用支付制度改革实施方案（试行）》的通知

豫卫发[2012]11号

各省辖市卫生局、财政局、审计局，各县（市、区）卫生局、财政局、审计局，各省级新农合定点医疗机构：

    现将《省级医疗机构新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                        二〇一二年四月六日

省级医疗机构新型农村合作医疗

住院费用支付制度改革实施方案（试行）

为切实规范省级新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）精神，现就省级定点医疗机构新农合住院费用支付制度改革提出以下实施方案。

一、指导思想

坚持“总量控制，收支平衡”原则，从我省实际出发，通过新农合住院费用支付制度改革，控制医药费用不合理增长，引导省级定点医疗机构建立健全自我约束机制，规范医疗行为，提高服务质量，有效控制医疗费用的不合理增长，减轻参合人员的实际医药费用负担，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度健康发展。

二、基本原则

（一）共同协商、公开透明。各级新农合管理经办机构和省级定点医疗机构共同协商谈判，由省卫生厅代各统筹地区签订费用控制协议。既要维护参合人员利益，又要符合医疗机构内在运行规律，确保新农合基金安全，促进医疗机构良性发展。

（二）统一方案，规范操作。制订统一的省级定点医疗机构住院费用增幅控制指标，实行全省统一标准，各统筹地区分别结算。

（三）强化监管，综合考核。加强监管，规范医疗行为，严格考核，认真落实费用控制协议。

三、主要内容

（一）明确控制指标

1、次均住院费用。与上年度相比，年度内参合人员次均住院费用增长幅度不得超过3%，超出部分的新农合补偿费用新农合基金不予支付，由医疗机构全额承担。

2、目录外药品费用。年度内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15％。超出控制标准的药品费用，统筹地区新农合经办机构按超出控制标准药品费用的15%从新农合补偿资金中予以扣除。

医疗机构必须按照新农合有关政策规定，对参合人员的实际住院费用进行补偿，不得将超出控制标准的补偿费用由参合人员承担。

（二）统一结算程序

按照即时结报有关规定，省级定点医疗机构每月通过即时结报平台对垫付的新农合补偿费用进行网上支付申请，并打印《河南省新农合定点医疗机构住院医疗费用汇总结算申请单》，连同参合人员转诊证明、住院收费票据寄送各统筹地区新农合经办机构。统筹地区新农合经办机构对医疗机构的网上支付申请及结算材料进行审核确认后，在收到结算材料的15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金。

对超出控制标准的费用，按照“季度暂扣，年终结算”的办法，省卫生厅每季度通过省新农合监管平台统计各医疗机构次均住院费用增长比例、目录外药品费用所占比例通报全省。控制指标超出规定标准的，各统筹地区新农合经办机构根据通报比例，核算出本统筹地区应扣减该医疗机构的金额，在下季度回补款中予以暂扣。根据省卫生厅公布的各医疗机构年度内控制指标完成情况，各统筹地区与各医疗机构进行年终结算。医疗机构有季度暂扣，但年度内控制指标不超过控制标准的，各统筹地区新农合经办机构全额返还暂扣款。

四、监督措施

（一）严格控制转诊转院

参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。省级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。

（二）严格规范服务行为

严格执行新农合相关政策及医疗管理规范，对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿款由医疗机构全额支付。

五、工作要求

新农合住院费用支付制度改革工作任务艰巨，责任重大，各级卫生、财政、审计部门、新农合经办机构和省级定点医疗机构要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。

（一）明确职责分工

省卫生厅、省财政厅、省审计厅负责制定省级定点医疗机构新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，包括协商谈判、协议签订、服务质量考核评估及控制指标的统计通报等，并对方案实施情况进行监督、指导和协调；省辖市卫生局、财政局负责对所辖统筹地区和医疗机构进行协调和监督；各级审计部门负责对方案执行情况的审计监督；统筹地区新农合管理经办机构负责根据协议规定按时结算，对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督，对控制指标超过标准的医疗机构按规定扣款。

（二）强化服务监管

各级卫生、财政、审计部门和新农合经办机构要把医疗机构监管作为新农合日常管理的主要任务，切实加强对医疗机构服务行为的监测评价。要加大省新农合监管平台建设力度，尽快实现监管平台和各级新农合业务平台的互联互通，确保各项监管指标的及时性和准确性。各级卫生部门和新农合经办机构要通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，定期对医疗机构服务行为、服务质量及各项费用控制指标进行认真分析和评价，对主要指标超出协议规定标准的，要责令其认真查找原因，积极进行整改。各省级定点医疗机构要切实加强内部管理，把控制医疗费用、提高医疗质量作为对医务人员的主要量化考核指标，增强医务人员控制费用的自觉性、主动性。同时，严格执行入出院标准，积极实施按病种付费、临床路径管理，控制医疗费用不合理上涨，确保参合人员受益。

（三）加强宣传公示

各级新农合管理经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等形式加大宣传力度，向参合人员广泛宣传转诊转院、即时结报等新农合政策规定。各省级定点医疗机构要对医务人员进行新农合政策全员培训，确保医务人员完全掌握新农合基本政策。要严格执行新农合公示制度，在门诊服务大厅和各病区显著位置张贴新农合相关政策，公布新农合监督咨询电话，加强民主监督，畅通投诉渠道，积极引导参合人员参与新农合支付制度改革的管理和监督。

六、实施范围和时间

实施范围为全省所有开展新农合服务的省级定点医疗机构，2012年6月启动实施。自2012年6月1日起，入院参合人员发生的医疗费用全部纳入支付制度改革范围。