各县（市、区）卫生局、财政局：

现将《龙岩市新型农村合作医疗大病保险基金实施办法（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

龙岩市卫生局　　　　　　　　　 龙岩市财政局

　　　　 二Ｏ一三年五月二十七日

龙岩市新型农村合作医疗

大病保险基金实施办法（暂行）

为巩固完善新型农村合作医疗制度，切实缓解参合对象住院大额医疗费用负担，根据《龙岩市人民政府印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（龙政综[2013]86号）精神，实行市级统筹开展新型农村合作医疗大病保险（以下简称大病保险）补偿工作。现结合我市实际，制定本方案。

一、基金来源和财务管理

新农合大病保险补偿实行市级统筹，市级设立大病保险基金专户，市新型农村合作医疗管理中心具体经办。

大病保险补偿基金从县新农合统筹基金专户按一定标准提取。2013年度按人均15元标准统筹。今后在筹资水平提高的基础上，根据需要提高补偿统筹标准。每年3月31日前，县级财政部门负责将当年大病保险补偿基金从县新农合基金专户（按当年参合人数计算）足额上缴至市级大病保险基金财政专户。

市新农合管理中心按10%比例从当年上缴的大病保险基金中提取风险金，大病保险风险金的规模保持在年筹资总额的10%左右，达到规模后不再继续提取。大病保险风险金按规定动用后，应及时补充。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市级大病保险补偿管理实行相对的分账管理制度。若某一县（市、区）的大病保险基金不足以支付该县（市、区）发生的大病保险医疗费用，则由该县（市、区）新农合统筹基金和市级新农合大病保险风险金共同承担，其中县级新农合统筹基金承担80%，市新农合大病保险风险金承担20%。若市新农合大病保险风险金出险，次年由各县（市、区）新农合基金再按一定比例提取。

若某县（市、区）的大病保险基金发生结余，结余滚存该县（市、区）下一年度继续使用，不影响该县（市、区）次年大病保险补偿统筹基金提取标准。

大病保险基金管理按照新农合基金财务制度和基金会计制度执行。

二、补偿对象

在一个保障年度内累计政策范围内住院费用自付部份超过1万元的参合人员。

新生儿父母一方或双方参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合保障范围，当年无需缴纳保费。在新农合保障年度内，自动纳入新农合制度的新生儿、婴儿发生的大额住院医疗费用与其母亲或父亲一方合并计算，直至达到最高封顶线。

三、补偿标准

参合人员在一个保障年度内累计政策范围内住院费用自付超过1万元的，超过部分实行分段补偿：10001元—30000元按50%补偿，30001元—60000元按55%补偿，60001元—100000元按60%补偿，100001元—150000元按65%补偿，150001元以上部分按70%补偿，每人每年最高支付限额20万元。

纳入我市农村居民重大疾病医疗保障范围的8类重大疾病，保障年度内累计政策范围内住院费用自付部分超过1万元的，超过部分按70%补偿。

四、结算、补偿时间

住院医疗费用的计算时间为每年的1月1日至12月31日（以出院结算时间为准）。

2013年度大病保险补偿实行定期结报。

一个保障自然年度内符合大病保险补偿的参合人员，最迟于下一年度的3月31日前到各地新农合管理中心指定地点结算补偿，逾期视为自动放弃。请各县（市、区）新农合管理中心做好告知和宣传工作。

五、补偿办法和程序

（一）整理补偿名单，提出拨付申请。市新农合管理中心根据补偿政策，每季度批量导出大病保险补偿对象名单，按七个县（市、区）分别核算需要下拨的补偿款。同时，向市财政局申请支付该季度大病保险补偿款项。

（二）受理补偿申请。补偿名单下发至各县（市、区）新农合管理中心后，由各县（市、区）通知符合补偿条件的对象提交社保卡（或合作医疗证）、身份证（儿童提供户口簿，新生儿提供《出生医学证明》）原件及复印件，到指定地点办理补偿申请。申请补偿的当事人原则上为患者本人，本人无法亲自办理的，可由代理人代办，但需提交代理委托书。

（三）实施审核结算。各县（市、区）新农合管理中心对申请对象提交的材料进行初审，并在系统上核实参合人员住院情况基础信息后，打印相应单据，由申请对象签字确认。各地合管中心初审后，定期将补偿材料送至市新农合管理中心复审。

（四）兑付补充补偿。市新农合管理中心根据申请人提供帐号，直接向申请人（或代理人）兑付大病保险补偿款。

六、监督管理

（一）新农合大病保险补偿坚持公开、公平、公正原则，要求建立县、乡、村三级公示制度，主动接受社会监督。

（二）市、县两级卫生、财政部门定期对大病保险进行督查。依法查处各种形式截留、骗取或套取大病保险补偿基金行为。触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

七、其它事项

（一）大病保险补偿以新农合定点医院确认的财政发票为补偿依据，药店外购药品不予报销。

（二）本市新农合定点民营医院提供的税务发票给予承认补偿。患者在本市以外的民营医院就诊，需提交当地卫生行政管理部门核定该民营医院为新农合定点医院的文件复印件，否则不予补偿。

（三）本办法自2013年1月1日起试行。《龙岩市卫生局、龙岩市财政局关于印发龙岩市新型农村合作医疗重大疾病住院大额医疗费用补充补偿暂行办法的通知》（龙卫新农合[2010]8号）同时废止。