为进一步完善城镇居民医疗保险制度，切实提高城镇居民大病保障水平，有效解决城镇居民因大病引发的医疗负担过重问题，根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《辽宁省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）政府主导，专业运作。各级政府负责居民大病保险政策的制定、筹资管理和监管指导，利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平。

（二）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识，形成政府、个人和商业保险机构共担大病风险的机制，保障水平要与经济社会发展水平、医保筹资水平相适应。

（三）市级统筹，强化保障。在市级统筹的基础上开展居民大病医疗保险。资金按年度收支平衡，合理控制商业保险机构盈利率。

二、保障内容

（一）保障对象。城镇居民基本医疗保险的参保人员。

（二）大病概念。大病费用是指城镇居民一年内单次或多次就医累计发生的医疗费，经基本医疗保险报销后，自负的合规且超过大病起付线后的费用。合规医疗费用是指在城镇居民医保政策范围内发生的费用。

（三）保障标准。大病起付线定为10000元，超过10000元以上的医疗费用按55%的比例报销。

未成年居民享受意外伤害保险待遇。

三、筹资标准和资金使用

（一）筹资标准。2014年度城镇居民大病保险人均筹资标准为24.5元。

以后年度的筹资标准随基本医疗保险筹资水平的提高和医保基金的使用情况适时调整。

（二）资金来源。大病保险资金主要从城镇居民医保结余基金中筹集，医保基金结余不足时，可通过提高城镇居民医保筹资标准解决。

（三）盈亏处理。商业保险公司盈利率控制在当年大病保险筹资额的5%以内，盈利率由市人力资源社会保障局与商业保险公司谈判确定。

建立大病保险资金超额结余及政策性亏损的动态调整机制，盈利额度超过盈利率以上的部分，结转至下一年度使用；发生政策性亏损的，在下一年度调整。

四、经办管理要求

通过招标方式选定承办大病保险的商业保险机构。参加竞标的商业保险机构不得少于3家。按照市级统筹的管理要求，产生一家中标商业保险机构承办全市居民大病保险业务。承办居民大病保险的商业保险机构必须具备《辽宁省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）要求的资质。

市医疗保险经办机构要与商业保险机构签订承办合同。首次试签合同期限为一年，续签合同期限不少于3年。

市人力资源社会保障局和商业保险机构要以方便参保人员为原则，科学合理的制定工作流程，要及时开发应用程序和进行网络维护，实现联网联审、信息共享，减少工作环节，缩短报销审批时限。要加强基金监管，将居民大病保险基金收支纳入居民医保基金预决算管理。

五、实施步骤

城镇居民大病保险从2014年1月1日起实行。

2013年12月10日前，招标选定承办城镇居民大病保险的商业保险机构。年底前完成城镇居民大病保险启动的各项准备工作。

六、强化监管

市人力资源社会保障、卫生、财政、审计等部门要各负其责，密切配合，切实保障参保人员的合法权益。人力资源社会保障部门要建立和完善对商业保险机构的监督管理考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险机构进行专项检查并将检查结果对社会公开。市人力资源社会保障、卫生部门要依据医疗管理规定强化定点医疗机构的医疗行为的监管，通过监督考核机制有效控制医疗费用，保障医疗保险基金的合理支付和基金安全。市财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管。市审计部门要依法对大病保险基金使用情况进行审计。