各县(市、区)人力资源和社会保障局：

　　为规范全市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保患者门诊医疗负担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发[2012]60号)，结合我市实际，现就统一规范全市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾管理通知如下：

　　一、统一和规范全市特殊慢性病门诊照顾病种

　　凡符合《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾准入标准》的疾病，纳入我市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)特殊慢性病门诊照顾病种管理范围。按照医疗保险市级统筹原则，特殊慢性病门诊照顾实行全市统一政策、统一病种、统一待遇水平。具体病种如下：

　　(一)职工医保特殊慢性病门诊照顾病种

　　1、恶性肿瘤门诊放化疗;

　　2、慢性肾功能衰竭透析;

　　3、器官移植术后门诊抗排异治疗;

　　4、系统性红斑狼疮;

　　5、糖尿病;

　　6、再生障碍性贫血;

　　7、高血压(极高危);

　　8、重性精神病;

　　9、慢性重型肝炎抗病毒治疗;

　　10、肝硬化;

　　11、血友病;

　　12、帕金森病;

　　13、帕金森综合症;

　　14、类风湿关节炎;

　　15、脑血管意外后遗症;

　　16、慢性心功能衰竭(三级);

　　17、心脏瓣膜病;

　　18、冠心病(心肌梗塞);

　　19、肺心病;

　　20、结核病;

　　21、慢性胰腺炎;

　　22、强直性脊椎炎;

　　23、重症肌无力。

　　(二)居民医保特殊慢性病门诊照顾病种

　　1、恶性肿瘤门诊放化疗;

　　2、慢性肾功能衰竭透析;

　　3、器官移植术后门诊抗排异治疗;

　　4、系统性红斑狼疮;

　　5、糖尿病;

　　6、再生障碍性贫血;

　　7、高血压(极高危);

　　8、重性精神病;

　　9、慢性重型肝炎抗病毒治疗;

　　10、肝硬化;

　　11、血友病;

　　12、帕金森病;

　　13、帕金森综合症;

　　14、类风湿关节炎。

　　上述病种必须纳入特殊慢性病门诊照顾保障范围。

　　二、合理确定特殊慢性病门诊照顾待遇水平

　　(一)实施特殊慢性病门诊照顾统一管理，既有利于加强特殊慢性病人门诊照顾，也有利于基本医疗保险管理和基金使用监管。基本医疗保险统筹基金支付特殊慢性病门诊照顾病种医疗费用范围，应符合省市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定。为使特殊慢性病门诊照顾对象的诊疗稳定和连续，患者必须在指定的定点医院就医。在享受门诊照顾期间，只限于对确认的病种实施照顾，若同时患有非确认病种的其他疾病，其门诊医疗费用应分开计算，不得计入特殊慢性病门诊照顾费用之内，不得在统筹基金中报销费用。

　　(二)特殊慢性病门诊照顾对象在门诊诊疗中发生的符合基本医疗保险规定的检查、治疗、药品费用按比例在统筹基金中报销。根据统筹基金运行情况，科学合理地确定特殊慢性病门诊照顾的报销比例和年度最高支付限额。职工医保(不分甲乙类)支付比例为70%，居民医保支付比例(不分甲乙类)为50%，以后可根据实际情况适时统一调整提高。非定点医院、定点药店发生的一切费用，非基本医疗保险的诊疗项目和药品费用，不得在统筹基金中报销。当年内历次报销费用之和不得超过年度最高支付限额。

　　(三)职工特殊慢性病门诊照顾每人每年累计报销费用的年度最高支付限额如下：

　　1、恶性肿瘤门诊照顾放化疗5000元;

　　2、慢性肾功能衰竭透析5000元;

　　3、器官移植术后门诊抗排异治疗费用另行规定;

　　4、系统性红斑狼疮2000元;

　　5、糖尿病3000元;

　　6、再生障碍性贫血2000元;

　　7、高血压(极高危)3000元;

　　8、重性精神病2000元;

　　9、慢性重型肝炎抗病毒治疗3000元;

　　10、肝硬化3000元;

　　11、血友病3000元;

　　12、帕金森病1000元;

　　13、帕金森综合症1000元;

　　14、类风湿关节炎2000元;

　　15、脑血管意外后遗症3000元;

　　16、慢性心功能衰竭(三级)4000元;

　　17、心脏瓣膜病2000元;

　　18、冠心病(心肌梗塞)2000元;

　　19、肺心病2000元;

　　20、结核病2000元;

　　21、慢性胰腺炎2000元;

　　22、强直性脊椎炎2000元;

　　23、重症肌无力2000元。

　　(四)居民特殊慢性病门诊照顾每人每年累计报销费用的年度最高支付限额如下：

　　1、恶性肿瘤门诊放化疗5000元;

　　2、慢性肾功能衰竭透析5000元;

　　3、器官移植术后门诊抗排异治疗费用另行规定;

　　4、系统性红斑狼疮2000元;

　　5、糖尿病600元;

　　6、再生障碍性贫血1500元;

　　7、高血压(极高危)600元;

　　8、重性精神病600元;

　　9、慢性重型肝炎抗病毒治疗600元;

　　10、肝硬化600元;

　　11、血友病3000元;

　　12、帕金森病600元;

　　13、帕金森综合症600元;

　　14、类风湿关节炎600元。

　　特殊慢性病门诊照顾患者因病情需要，门诊可能转为住院，住院也可以转为门诊。住院时，按住院的规定处理。要加强特殊慢性病门诊照顾待遇与住院待遇的衔接，在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。在一个自然年度内特殊慢性病门诊照顾医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。特殊慢性病门诊照顾对象若同时被评定有两种及以上特殊慢性病，执行所患病种年度最高支付限额中较高的一种限额。

　　三、进一步规范特殊慢性病门诊照顾对象评审管理

　　(一)特殊慢性病的确定，必须符合《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾准入标准》，必须有确切的病理诊断或市级统筹区最高级别医疗机构的临床诊断。

　　(二)特殊慢性病门诊照顾对象实行全市统一评审。参保患者须由其所在单位(社区)申报，填写《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病审定表》，附病历(病史、历次检查、化验、诊疗)资料和住院小结(出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检查报告单)，并提供基本医疗保险结算报账凭证，报所在县(市、区)人力资源和社会保障局初审。各县(市、区)人力资源和社会保障局收到申报，并组织患者到指定医疗机构体检(检查费用由患者个人账户支付或自理)后，将申报评审初审合格对象汇总造册，连同申报表和体检资料一并上报，由市人力资源和社会保障局统一组织专家提供评审服务。市直单位(社区)参保对象直接到市人力资源和社会保障服务大厅医保窗口申报。

　　(三)建立特殊慢性病门诊照顾鉴定专家库。随机抽选、组织相关专业临床专家对患者提交的申报材料(审定表、病历、检查结果等)进行评审。评审结果，市直单位(社区)由市人力资源和社会保障局确定后统一下发文件，各县(市、区)由所在地人力资源和社会保障局下发确认文件后通知到申报人，并在特殊慢性病病人的《基本医疗保险手册》中标记有关事项。

　　(四)特殊慢性病门诊照顾对象一般一年检查评定一次，特殊情况下也可每季度、每半年一次或不定期检查评定。评定照顾结果原则上当年有效，照顾期满，若因病情需要仍需照顾，可进行年审或重新鉴定。经医治基本痊愈或其主要症状、体征、检查结果明显减轻、病情明显缓解并已稳定者，应及时退出特殊慢性病门诊照顾范围。

　　(五)参保患者因患恶性肿瘤术后和器官移植术后，可将出院小结(出院记录)、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检查报告单等病历资料和基本医疗保险结算报销凭证直接交所在地人力资源和社会保障局审查后报送市人力资源和社会保障行政部门统一直接办理特殊慢性病门诊照顾手续，市直单位(社区)参保患者直接报市人力资源和社会保障局办理，不再组织专家评审，实行随来随办，并从办理次月起享受特殊慢性病门诊照顾待遇，当年费用按月计算。

　　(六)对在特殊慢性病门诊照顾评审鉴定中弄虚作假的专家，取消专家资格，并限制其为医保病人看病权限;对在鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取特殊慢性病门诊照顾待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

　　四、切实加强特殊慢性病门诊照顾的就医管理

　　(一)特殊慢性病门诊照顾就医实行定点管理。承担特殊慢性病门诊任务的定点医院，应加强特殊慢性病诊疗专科的管理，指定原则性强、医德医风好、业务精的医师坐诊;接诊病人时，必须先验证，后处理;必须使用《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾专用处方笺》;并将病情、处置情况如实记录在患者的《基本医疗保险手册》中。

　　(二)特殊慢性病门诊严格按病种处置。一次门诊处方量一般不超过一个月。所用药的品种应与病情相符，同类性质(功效)的药品原则上不联合使用，患者病情无明显变化，一般不得作重复性、类似性化学、物理等仪器设备检查，凡是用一般检查治疗方法能作出诊断、治疗的，原则上不使用特殊检查、治疗。

　　(三)特殊慢性病门诊照顾管理中，应由患者本人持证就医，并体现四个一致：病种与病人一致，严禁“张冠李戴”;药品、检查项目与病种病情一致，严禁滥开药、滥开诊疗项目;药量与疗程一致，严禁超量开药;费用与处方笺、处置单的内容一致，严禁费用与药品、诊疗项目不符。《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病门诊专用处方笺》应复写一式三份，医院收费讫记、医师药师签名、患者签名等手续必须齐全。

　　(四)各地应按照进一步降低药价、提高服务质效的原则，选定探索特殊慢性病门诊照顾处方外配服务的定点药店。

　　五、进一步完善特殊慢性病门诊照顾的结算办法

　　(一)参保患者在定点医疗机构和定点零售药店进行特殊慢性病门诊治疗或购药，按基本医疗保险有关规定，由定点医疗机构和定点零售药店与参保患者进行直接结算。参保患者只按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店进行结算。

　　(二)各相关医疗保险经办机构要加强对特殊慢性病门诊照顾医疗费用的审核，监督各定点医疗机构和定点零售药店相关制度执行情况。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

　　本通知下发后，本市原有关特殊慢性病门诊照顾政策与本通知不一致的，以本通知为准。

　　附：《黄冈市基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾准入标准》

二〇一三年五月二日