根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》（自治区政府第194号主席令）和《内蒙古自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区2013年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见的通知》（内卫发〔2013〕2号）等文件精神，结合全盟新农合盟级统筹工作实际，对《锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案》（锡署发〔2012〕15号）进行修改调整，形成本实施方案。

　　一、指导思想
　　以党的十八大精神及科学发展观为指导，认真贯彻国家和自治区医改精神，从实际出发，因地制宜，尊重农牧民的意愿，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，保障新农合制度持续健康发展，确保农牧民群众最大限度受益。通过盟级统筹，降低基金运行风险，有效保障基金安全，提高科学管理水平，促进新农合制度持续健康发展，为建设覆盖全盟农牧民的基本医疗保障制度服务。

　　二、工作目标
　　提高保障水平，引入商业保险，加强科学管理，降低运行风险，保障基金安全。全盟范围内新农合统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一经办流程和统一信息管理，实行合作医疗证“一证通”，实现盟内“异地参合、异地住院、同等直报”。以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与我盟农牧区经济社会发展水平和农牧民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距，不断提高筹资标准和待遇水平，进一步完善统筹补偿方案，科学合理确定重大疾病购买商业保险工作，并实现新农合制度与医疗救助制度的有效衔接，重点解决农牧民群众因病致贫、因病返贫问题，提高农牧民群众健康水平，让参合农牧民得到更多实惠。

　　三、基本原则和要求
　　（一）基本原则
　　坚持政府组织、农牧民自愿、多方筹资的原则；坚持盟级统筹，分级管理的原则；坚持基金收支分离、管用分开、封闭运行的原则；坚持以收定支，收支平衡，保障适度的原则；坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则；坚持提高质量，优化服务，方便群众的原则。

　　（二）基本要求
　　一是加大政府支持力度，各级政府必须将补助资金纳入年度预算，并按时足额到位；二是由政府负责建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强新农合工作的领导、管理和监督。三是以大病统筹和门诊统筹相结合的补偿模式为主，对农牧民的住院费用和门诊医药费用进行补助；四是建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情权，做到便民利民，让农牧民受益；五是进一步完善医疗救助制度，由民政部门资助贫困农牧民参加新农合，建立新农合与农牧区医疗救助统一服务平台；六是积极开展支付方式改革，控制不合理医疗费用增长；七是加大定点医疗机构的监管力度，提高服务质量和水平，为农牧民提供较满意的医疗卫生服务。

　　四、主要内容
　　（一）组织管理

　　1、领导机构。盟新农合工作协调领导小组，负责制定具体的实施方案，负责全盟新农合盟级统筹工作的组织、协调、管理和指导工作；各旗县市（区）新农合管理委员会（监督委员会），负责本辖区新农合工作的组织、协调、管理和指导工作；嘎查村成立新农合管理小组。

　　2、办事机构。盟新农合工作协调领导小组办公室设在盟卫生局，主要负责政策制定、调查研究、督办检查等日常工作。成立盟新农合管理中心，挂靠盟卫生局基层卫生管理科，具体负责新农合基金征缴和收支全过程的管理监督，核定农牧民参合信息，监管全盟定点医疗机构，监管并复审参合农牧民就医费用补偿等工作。各旗县市（区）新农合管理委员会办公室，设在旗县市（区）卫生行政部门，下设新农合经办机构，具体负责办理农牧民参合登记、参合费代收代缴、落实本级财政补助资金、监管本辖区内定点医疗机构、办理参合农牧民就医费用补偿审核等工作。苏木乡镇也要设立经办机构，根据当地实际，可设立在苏木乡镇政府或卫生院，负责办理新农合日常工作。盟新农合管理中心人员配备10人；旗县市（区）新农合经办机构按服务人口核定编制5—7人，有条件的地方可进一步充实人员力量，苏木乡镇新农合经办机构要配备2—3人，工作人员由旗县市（区）人民政府调剂解决。

　　3、工作经费。各级新农合经办机构人员工资和日常工作经费纳入同级财政预算，不得从新农合基金中提取。原则上，盟财政每年安排盟新农合专项工作经费不低于25万元、旗县市（区）财政安排工作经费不低于10万元、苏木乡镇安排工作经费不低于3万元，主要用于新农合基金收缴、宣传教育、网络运行、维护、监督检查和盟外医疗费用的核查等工作，今后视工作情况和财力逐年增加。

　　（二）参加范围及对象
　　原则上具有锡盟农村牧区户籍的农牧民（包括持有出生医学证明的农牧区婴幼儿）在户籍所在地可自愿参加新农合，农村牧区户籍的入托儿童、在校中小学生应当随其父亲、母亲或者其他监护人以户为单位参加新农合。符合下列条件的农牧民可选择在盟内异地参加新农合：

　　1、长期在盟内非户籍所在旗县市（区）居住（1年以上）、有固定住所的盟内户籍农牧民（提供居住地证明），可以户为单位在现居住地参加新农合，但不得重复参合；重复参合的农牧民自行承担相应责任，已收缴的参合费用不予退还。盟内异地参合农牧民的《合作医疗证》由现居住地新农合经办机构发放。异地参合的农牧民计入户籍所在旗县市（区）参合人数。

　　2、非盟内户籍的与盟内户籍农牧民存在婚姻关系尚未办理户口迁移手续的人员，可以户为单位参加新农合，本人缴费金额包括各级政府补助费用加个人缴费金额，并提供相关证明。

　　（三）基金筹集

　　1、个人缴费。原则上以户为单位缴费。从2013年开始农牧民每人每年缴费不低于60元，经济条件较好的地区可在农牧民自愿的前提下，根据农牧民收入增长情况和承受程度提高个人缴费标准。持有证件的农村牧区五保户、低保户、重点优抚对象和符合救助条件的残疾人、孤儿等社会救助对象参加新农合，个人缴费部分由民政部门资助。参合农牧民中途退出新农合，不退还参合费用。

　　2、集体扶持。有条件的苏木乡镇、嘎查村集体经济组织要积极筹措资金对本地新农合制度予以扶持，鼓励社会团体和个人资助新农合制度。

　　3、政府补助。各级政府对参合农牧民每人每年补助不低于280元，其中：中央财政对参合农牧民每人每年补助不低于188元，自治区财政每人每年补助不低于46元（对农牧民人口在6万以下的牧区旗县，每人每年补助再增加20元），盟财政每人每年补助不低于23元，旗县市（区）财政每人每年补助不低于23元。鼓励经济条件好的旗县市（区）提高对本地区农牧民的补助标准，提高部分的基金可用于对其辖区内户籍的农牧民实行二次补偿。盟内异地参合农牧民政府补助资金由户籍所在地旗县市（区）财政承担。今后，各级财政补助和个人缴费标准如有调整，按调整文件执行。

　　（四）基金管理

　　1、收缴方式。
　　（1）农牧民个人缴费在自愿参加并签约承诺的前提下，由苏木乡镇政府负责收取，异地参合个人缴费由现居住地旗县市（区）新农合经办机构或苏木乡镇政府代收，集体经济、社会团体和个人资助或捐赠的资金由旗县市（区）新农合经办机构或苏木乡镇政府代理接受，所有收缴或接受的资金开具财政部门统一印制的收费票据并及时存入本地区财政社保基金专户。每年1月15日前，各旗县市（区）应将本旗县市（区）收取的农牧民个人缴费收入连同财政专户利息一次性缴入盟财政社保基金专户，旗县市（区）财政社保基金专户内不得结余新农合基金。

　　（2）按照盟卫生部门当年审核确认的参合农牧民人数，盟财政及时将本级财政补助资金划入盟财政社保基金专户。各旗县市（区）财政要在本级人大审议通过预算后的30日内，将本级财政负担的新农合补助资金一次性足额划入盟财政社保基金专户。同时，盟财政应将自治区和中央补助资金及时划入盟财政社保基金专户。

　　（3）旗县市（区）新农合经办机构或苏木乡镇政府负责本地区参合农牧民基本信息的核对和录入；民政部门负责提供本地区代缴参合费的农牧民基本信息，并及时报送本地区新农合经办机构。每年1月31日前，旗县市（区）经办机构要完成本地区参合农牧民基本信息的更新和系统跨年度结转工作。

　　2、收缴期限。新农合资金实行年度一次缴费制，截止到当年12月20日前为下年度个人集中办理参合登记和个人缴费时间，愈期未办理的，当年不予办理。

　　3、管理方式。新农合基金要严格按照财政部、卫生部联合下发的《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕98号）要求进行管理、使用。全盟新农合基金实行盟级统筹，由盟新农合工作协调领导小组对全盟新农合工作进行综合管理；由盟新农合管理中心负责管理监督。全盟实行大病统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，取消家庭账户，原家庭账户有结余基金的，全部划入新农合大病统筹基金中使用。即年度新农合基金的80%划入大病统筹基金，20%划入门诊统筹基金。新农合大病统筹基金按照各旗县市（区）分别管理，报销超支部分由各旗县市（区）政府自行承担。

　　4、风险基金。风险基金分年度从新农合基金中按比例提取。原则上，每年按当年统筹基金总额的3%提取，风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%。风险基金应根据每年统筹基金总额的变化适时调整，占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取，达到10%的不得再继续提取。新农合风险基金的管理、使用，按照《内蒙古自治区财政厅卫生厅关于建立新型农村牧区合作医疗风险基金的通知》（内财社〔2005〕276号）执行。

　　5、住院分娩补助资金。将农牧区孕产妇住院分娩补助项目资金存入新农合基金专户，单设科目，与新农合基金实行统一管理、统一使用、统一补偿。

　　（五）补偿范围、标准和方式

　　1、补偿范围
　　补偿范围为参合农牧民在盟内定点医疗机构就诊的住院费用；部分特殊病、地方病、慢性病大额门诊费用；转盟外三级综合公立医院、二级以上专科公立医院就诊的住院费用和盟内新农合定点的苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心、嘎查村卫生室就诊的普通门诊费用。国家和自治区规定的纳入新农合补偿范围的其他病种的治疗费用。在年度个人缴费截止日后出生的新生儿，当年免缴参加新农合的个人费用，随其父亲或者母亲一方共同享受新农合待遇。

　　大病统筹基金用于参合农牧民的住院费用和部分特殊病、地方病、慢性病种（见附件：2013年锡盟新农合大病统筹和门诊统筹基金补偿标准）大额门诊费用补偿。门诊统筹基金用于参合农牧民普通门诊费用补偿。

　　2、补偿标准
　　参合农牧民住院费用，部分特殊病、地方病、慢性病大额门诊费用和普通门诊费用实行分段、按比例、年度封顶补偿；参合孕产妇政策内住院正常分娩和国家、自治区要求纳入新农合补偿范围的特殊病种实行定额补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿；苏木乡镇卫生院住院费用实行只交起付线100元剩余费用全报销政策（见附件：2013年锡盟新农合大病统筹和门诊统筹基金补偿标准）。

　　①参合农牧民年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；参合农牧民在旗县级及以上中蒙医医疗机构住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低50%。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合农牧民，只能享受最高级别的一项优惠政策。

　　②植入人体的心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用，对使用国产或合资企业生产的按材料费用实际价格的50%予以报销，对使用进口的按材料费用实际价格的30%予以报销。

　　③规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合农牧民入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合农牧民出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合农牧民出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
　　④实行盟外医疗机构住院保底补偿。参合农牧民经转诊至盟外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的40%给予保底补偿。

　　⑤做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接。已经列入国家和自治区基本及重大公共卫生服务项目的健康体检、贫困白内障患者免费复明手术等项目所发生的费用，新农合基金不予支付。设有财政专项经费支持的“农村牧区孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“慢性病防治”、“包虫病外科手术治疗”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。合计补助金额不得超过其实际发生的医药
费用。

　　⑥普通门诊费用可在苏木乡镇卫生院和达到一体化管理嘎查村卫生室（包括社区卫生服务机构）报销，在家庭成员内可调剂使用；门诊慢性病、地方病和特殊病按病种实行定额报销，年度封顶。

　　⑦纳入《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2012版）和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》内的药品，住院补偿比例提高5%；转移进城农牧民；计生“独女户和双女结扎户”；丧失劳动能力的残疾农牧民；经民政部门确认的低保户、五保户、优抚对象和孤儿，住院补偿比例提高10%；采用蒙医中医治疗的医药费（西医西药治疗部分不享受此政策），住院补偿比例提高20%。符合以上条件的农牧民只享受一项优惠政策。

　　⑧大病统筹基金结余较多时，可经盟新农合工作协调领导小组同意，开展二次补偿。门诊统筹基金结余后可转入大病统筹基金使用。

　　3、补偿方式
　　参合农牧民在盟内各级新农合定点医疗机构和自治区级10家新农合定点医疗机构就诊的住院费用，实行现场即时结报。参合农牧民在盟外医疗机构（除：自治区级10家新农合定点医疗机构外）住院费用，先由旗县市（区）新农合经办机构初审，盟新农合管理中心复审后补偿。参合农牧民在新农合定点的苏木乡镇卫生院、社区卫生服务机构、嘎查村卫生室就诊的门诊费用，实行现场即时结报。参合农牧民因患特殊病、地方病、慢性病在盟内定点医疗机构就诊的门诊费用，原则上年内集中到参合地新农合经办机构补偿一次。同一疾病，在同一家医院多次住院治疗时，按一次住院审核报销；同一疾病，先后转往多家医院治疗时，分别按不同医疗机构的报销比例予以报销。因住院医药费用数额较大，多次缴纳住院押金后个人暂时无法继续交纳住院押金的患者，所住医疗机构可在患者住院期间先结一次或几次帐，患者凭结帐单在所住医疗机构先行报销，领取报销款，用以支付住院押金。先行结帐与出院结帐按一次住院予以补偿。同时，参加商业保险的参合农牧民，先凭住院手续和凭证原件由新农合给予补偿。旗县市（区）新农合经办机构负责本辖区内参合农牧民的普通门诊费用、部分特殊病、地方病和慢性病种大额门诊费用及在本辖区内定点医疗机构住院费用的初审和复审，负责本辖区内参合农牧民在盟外医疗机构住院费用的初审；盟新农合管理中心负责全盟参合农牧民在盟级新农合定点医疗机构和转院到盟外医疗机构住院费用的复审，负责对旗县市（区）新农合定点医疗机构审核报销单据的抽审；盟级定点医疗机构住院费用的初审由盟级医疗机构负责；应由商业保险机构进行补偿支付的，凡在盟内新农合定点医疗机构就诊出院的，商业保险机构核实审核后由医疗机构垫支现场补偿，定点医疗机构现场报销垫付的资金，由商业保险机构定期给予结算。

　　（六）创新管理模式
　　认真做好新农合引入商业保险补充医疗费用，进一步放大保障效用，对新农合住院补偿达到10万元以上的剩余可补费用，由商业保险机构按80%的比例进行报销，封顶线达到16万元；新农合补偿金额未达到10万元；总费用在6万元以上（包括累计报销）的剩余可补费用，由商业保险按50%的比例进行报销，封顶线合并达到10万元；参合农牧民意外伤害的住院费用（非第三方造成的意外伤害），由商业保险机构按新农合报销比例进行补偿。根据内蒙古自治区发展和改革委员会、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、中国保监会内蒙古监管局《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）和《内蒙古自治区卫生厅关于进一步提高新农合21种重大疾病医疗保障水平指导意见的通知》（内卫基字〔2013〕1394号）等文件精神，将乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死、脑梗死、慢性粒细胞白血病、血友病、艾滋病机会性感染和唇腭裂等13种重大疾病，以单病种形式购买商业保险，实际补偿比例达到70%以上，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

　　（七）监督管理

　　1、监督机构。旗县市（区）级人民政府应当将新农合工作纳入年度工作考核目标。各级新农合监督委员会及卫生、财政、审计、监察部门，应按照各自职责，加强对新农合基金的使用和管理情况进行检查、监督。卫生部门应当制定新农合定点医疗机构考核评价标准，实施信用等级考核评价，并将考核评估结果向社会公布。审计部门要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。财政和卫生部门定期开展基金财务检查，杜绝违规违纪行为发生。

　　2、监督措施。一是盟新农合管理中心定期向盟新农合工作协调领导小组及其办公室汇报全盟新农合基金的收支使用情况。二是盟新农合管理中心要定期和不定期对旗县市（区）经办机构、定点医疗机构的医药费补偿情况进行稽查。三是坚持旗县市、苏木乡、嘎查村三级定期公示制度，设立新农合报销公示栏，定期张榜公布本地农牧民医药费用补偿情况等，每年至少公示一次新农合基金筹集、使用情况。四是完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。五是经稽查、审计发现定点医疗机构及其工作人员违反新农合制度规定的；参合农牧民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的；新农合经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参合农牧民合法权益，或者造成新农合基金流失的，依据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》（内蒙古自治区人民政府第194号主席令）相关规定给予相应的处理。六是发挥社会和舆论监督的作用，建立医药费用监测和信息发布制度。七是将新农合工作纳入各级卫生行政部门工作考核体系，建立科学的奖惩制度，对工作突出的旗县市（区）给予表彰。八是加强新农合定点医疗机构监管，建立健全定点医疗机构的准入和退出机制。

　　（八）医疗服务管理

　　1、定点医疗机构管理。各旗县市（区）卫生局按照《锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法》的要求，批准设置本行政区域内的旗县级及旗县级以下新农合定点医疗机构，并报送盟卫生局备案；盟卫生局按照要求，批准设置盟级新农合定点医疗机构。定点医疗机构经审查批准后，发放《新农合定点医疗机构资格证书》，并向社会公示。盟新农合管理中心按照盟卫生局的批准，与盟级定点医疗机构签订服务合同。旗县市（区）新农合经办机构受盟新农合管理中心委托，按照盟卫生局
的批准，与本辖区内定点医疗机构签订服务合同，合同要明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。各级卫生行政部门和新农合经办机构，要定期对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理。

　　2、管理制度。建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，参合农牧民在盟内定点医疗机构间转诊时可不办理转诊手续，但需按照分级诊疗的原则，依据病情分级诊治。建立严格的转院审批制度，参合农牧民外转住院治疗时，实行新农合网上审批备案制度，确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，需在5日内通知参合地新农合经办机构，由参合地新农合经办机构及时进行网上审批备案。按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》（内蒙古自治区人民政府第194号主席令）文件要求，对
未按有关规定办理转诊相关手续到盟外医疗机构就诊的医疗费用不纳入新农合基金报销范围。

　　3、基本药物制度。各级定点医疗机构要严格按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》（2011版）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2012版）和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》内的药物目录，合理使用药物。

　　五、保障措施
　　（一）加强领导，落实责任。新农合制度的巩固和发展关系到全盟农牧民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农牧民参与的管理运行机制。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对各级医疗机构的监督管理，完成并落实各种诊疗规范、管理制度。财政部门负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作。民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救助资金用在最需要救助人群。审计部门要定期对基金的收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用。商业保险机构要充分发挥在精算管理、风险管理、理赔管理和服务网络覆盖广等方面的优势，为参合农牧民提供优质高效的经办管理服务。发改、农牧业、扶贫等部门要将新农合工作纳入经济社会发展规划和本部门工作内容。报社、电台、电视台等新闻媒体要以公益性宣传形式做好合作医疗的宣传工作。代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保基金安全运行。

　　（二）提高农牧区医疗卫生服务水平。各级政府要将新农合工作同农牧区卫生改革与发展有机结合起来，进一步加大政府投入力度，大力推进县、乡、村三级卫生服务网络建设，改善基础设施条件，建立健全农牧区卫生服务体系，提高农牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。深化农牧区医疗卫生机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。加大城市卫生对口支援农牧区工作力度，建立城市卫生支援农牧区的长效机制，加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。加强药品供应监
管，为农牧民提供价廉质优的药品。

　　（三）加强合作医疗管理队伍建设。各级卫生行政部门要定期组织合作医疗管理干部、经办机构人员和定点医疗机构人员，进行合作医疗相关政策、管理与监督、信息网络及新农合信息系统软件使用等有关专题的全面培训和考察学习，进一步统一思想、规范运作、保证质量。

　　（四）加强新农合信息化建设。各级政府要加强领导，分级负责，积极筹措建设资金，增加技术人员，完善新农合信息系统建设，实现盟内网络直报，基金网络监管，信息网络共享等功能。做到纵向连接各级定点医疗机构，横向连接各旗县市（区）新农合经办机构，为全面提高全盟新农合管理水平打下坚实的基础。

　　六、本实施方案自下发之日起实施，由盟新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室负责解释。