为有效解决城镇居民因大病致贫、返贫问题，根据国家发展改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发[2012]71号）精神，结合我市实际，现就开展全市城镇居民大病保险工作提出如下意见。

　　一、基本原则

　　(一)坚持政府主导，专业运作。由政府有关部门负责大病保险政策制定、筹资管理和监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平。

　　(二)坚持责任共担，持续发展。大病保障水平要与我市经济社会发展水平、医保筹资水平相适应。强化社会互助共济的意识，形成政府、个人和商业保险机构共担大病风险的机制。

　　(三)坚持市级统筹，保本微利。以市为单位开展大病保险工作，城镇居民医保大病保险资金实行市级统筹。强化当年收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

　　二、保障内容

　　(一)保障对象。大病保险保障对象为参加城镇居民医保人员。

　　(二)保障水平。按照铁岭市上一年度城镇居民家庭人均可支配收入的60%确定我市大病保险起付标准为1万元，以后将随着城镇居民家庭人均可支配收入的调整逐年调整居民大病保险起付标准。按照“基本医保+大病保险”方式，大病保险对参保居民一年内单次就医或多次就医累计发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定报销后，对个人自付金额在1万元（起付标准）以上的大病费用给予分段报销：0至5万元（含5万元），报销比例为50%；5万元以上至10万元（含10万元），报销比例为60%；10万元以上报销比例为70%。

　　在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门根据医疗救助政策对救助对象实施救助，做好大病保险与医疗救助制度的衔接。医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医保、大病保险的政策执行。探索建立基本医保、大病保险与医疗救助统一服务平台，方便参保居民获得大病补偿和医疗救助。

　　三、筹资和支付方式

　　(一)筹资标准。根据我市实际，2014年，我市城镇居民大病保险筹资标准按每人每年20元拨付，以后年度可随着医保筹资水平的提高逐步提高。

　　(二)资金来源。全市居民大病保险资金原则上由城镇居民医保基金拨付。结余不足或没有结余时,在提高城镇居民医保筹资标准时统筹解决。原已缴纳的2014年大额补充医疗保险费支付办法另行制定。

　　(三)资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，大病保险资金由市医保局统一向中标的商业保险公司划转。商业保险公司应按月及时支付参保居民发生的大病费用。

 　　(四)盈亏处理。承担大病保险的商业保险公司年盈利率严格控制在当年大病保险筹资总额的4%以内。要建立对商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制，盈利额度超过盈利率控制线以上的部分，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

　　四、承办方式 

　　(一)确定承办主体。筹资标准、补偿比例及就医、结算管理等基本政策由市人力资源和社会保障局、市财政局、市发展改革委联合制定。城镇居民医保大病保险由市招投标办负责招标。通过公开招标确定承办大病保险业务的商业保险公司，招标内容包括补偿比例、盈利率、配备承办力量等。商业保险公司承办大病保险的保费收入免征营业税。

　　(二)严格准入条件。承办大病保险业务的商业保险公司应当具备下列条件：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在各市设有分支机构，在各县(市)区设立服务网点，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险公司总部同意分支机构参与我市大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

　　(三)实行合同管理。由市医疗保险经办机构与中标的商业保险公司签订三年合作协议，保险合同一年一签。要在合同中明确双方的责任、权利及商业保险公司承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容，建立以保障水平和参保居民满意度为核心的考核办法。因违反合同约定或发生严重损害参保居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　(四)提高服务能力。商业保险公司承办大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理。商业保险公司要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。经城镇居民医保经办机构授权,依托城镇居民医保信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,提供“一站式”即时结算服务, 方便群众享受大病保险待遇。发挥商业保险公司全国网络的优势，为参保居民提供异地就医结算服务。与基本医保协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。

　　商业保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。要按照我市城镇居民医保管理要求定期公示大病保险资金收入情况、参保居民医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。

　　五、保障措施

　　(一)加强管理

　　1、加强对商业保险公司承办大病保险业务的监管。市人力资源和社会保障部门要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管。

　　2、加强定点医疗机构监管。市医保经办机构要开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。

　　3、建立公开透明的监管制度。市医保经办机构要将招标情况、与商业保险公司签订协议情况、购买商业保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

　　根据省有关要求，昌图县纳入全市居民大病保险统一管理、统一筹集使用大病保险资金。

　　全市城镇居民大病保险工作自2014年1月1日起正式实施，原城镇居民大额补充医疗保险业务停止办理。