各设区市卫生计生委、财政局、医改办，平潭综合实验区管委会社会事业局、财政局：

根据《国家卫生计生委 财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）、《国家卫生计生委 财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）、《中共福建省委 福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔2015〕3号）、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号），以及我省深化医改的有关要求，经研究，现就做好2015年我省新农合工作通知如下：

一、提高筹资水平和统筹层次

2015年新农合筹资水平提高到每人每年不低于470元，其中政府补助标准不低于380元，个人缴费不低于90元。财政补助标准提高部分（人均60元）省级财政仍按80％、60％、40％、25％的比例实行分档补助。

医疗费用与基金使用率较高的统筹地区，可根据本地区实际情况，适当提高筹资水平，以满足基本医疗保障的需要。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制。

认真贯彻执行《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》，各设区市新农合主管部门应积极配合当地医改办制定出台城乡居民基本医保政策统一、基金设区市统筹实施方案，并在实际工作中落实到位。

二、完善补偿方案，提高保障水平

（一）合理安排资金

各地在制定补偿方案时，要根据上年度基金使用情况合理安排资金，原则上今年新增的资金主要用于住院、门诊特殊病种、大病保险（大病补充补偿）的保障。资金分配原则上按普通住院基金人均320～430元、大病保险（大病补充补偿）基金人均15～45元（含历年结余）、普通门诊统筹基金人均15～45元、门诊特殊病种统筹基金人均15～55元进行安排。

（二）优化补偿方案，增强保障能力

各地要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合医改工作任务要求，合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50％和75％左右。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗费的报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。

将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众基本医疗保障需求。

三、全面实施大病保险

2015年，各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，继续做好以设区市为统筹单位开展重大疾病住院大额医疗费用大病保险或补充补偿工作。各地要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险或补充补偿筹资标准。建立健全招标机制，以设区市为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地将大病保险业务委托给商业保险机构承办的同时，将新农合基本医疗保障经办服务一并委托给商业保险公司经办，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等22类重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险或补充补偿有关规定予以报销。

四、完善支付方式改革，推动分级诊疗制度建设

（一）推进支付方式改革

结合县级、城市公立医院改革，鼓励以设区市为单位推进支付方式改革。今年底前，新农合支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30％以上的县级公立医院出院病例数。积极推进以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。各地要全面推进门诊按总额预付的支付方式改革。单病种付费以县级公立医院付费标准为基准点，患者到省市级医院就医应在此基础上增加一定的自付比例。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。

（二）开展分级诊疗试点工作

有条件的地区要结合实际探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度、差别化报销补偿政策。

一是对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，明确上转不予报销或大幅降低报销比例的新农合补偿政策；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。

二是制定支持家庭医生、乡村医生签约服务的新农合优惠政策。与物价等部门共同研究，合理制定签约服务费标准，签约服务费由医保（新农合）基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人按比例分担。新农合在普通门诊统筹额度范围内按标准支付，鼓励支持签约服务工作在基层全面开展。

五、加大基金监管力度

完善新农合基金风险预警机制，加强按月、季度基金运行情况分析，确保基金既不过度结余，也不出现超支。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展定点医疗机构考核评价工作，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

贯彻落实国卫基层发〔2015〕46号相关要求，充分利用国家新农合平台进行跨省就医费用核查工作，选择1－2个统筹地区开展跨省就医结报试点工作。有条件的地区要利用信息化手段，加大稽核督查力度，进一步规范定点医疗机构服务管理。加大补偿结果公开力度，完善新农合报销补偿公示制度，落实村级补偿结果公示、公开工作，接受农村群众监督。

六、完善新农合惠民政策

一是配合公立医院医药价格改革，适当调整新农合支付政策。将新农合患者在三甲医院接受适型调强放射治疗（IMRT）等肿瘤放射治疗政策范围内报销比例提高到55％，不增加这部分患者个人自付负担。

二是改进医保关系转移接续工作。结合户籍制度改革，建立外出务工人员和留守家属分别在居住地和户籍地参保参合的机制，完善省内农业人口医保关系异地转移接续相关政策；根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅《转发人力资源和社会保障部、卫生部、财政部关于流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（闽人社文〔2010〕188号）的规定，做好保险关系转移接续工作。配合人社部门做好社会保障卡制发相关信息系统改造，提高社保卡办理效率。

三是进一步完善新生儿参加新农合的政策措施。针对父母双方均为农村户籍，因外出务工参加职工医保，当年出生的新生儿未纳入医疗保障的实际情况，自2015年起各地应将符合上述条件新生儿产生的医疗费用在新生儿次年参合后，统筹纳入新农合保障范围，其补偿金额按参合当年补偿政策计算并计入当年累计补偿额。

四是加大重性精神病患者的保障力度。结合按床日付费方式改革，将精神科量表和心理治疗纳入新农合保障范围，提高重性精神病患者的保障水平。

五是逐步推行农村孕产妇住院分娩补助“一站式”服务。参照新农合补偿与农村医疗救助补助实现“一站式”服务的模式，鼓励各地对农村孕产妇住院分娩补助与新农合补偿同步发放，逐步实现“一站式”服务。

福建省卫生和计划生育委员会  福建省财政厅

福建省深化医药卫生体制改革领导小组办公室

2015年7月6日