各县（市区）慈善会：

为协助秦巴山区开展医疗扶贫救助工作，方便部分患者就近接受手术治疗，今年，省慈善总会与太和医院联合合作开展贫困未成年人复杂型先天性心脏病患者和成年风湿性心脏病患者手术康复项目。现将有关情况通知如下：

一、救助对象：辖区内参加了农村合作医疗或城镇医保的0-18周岁的未成年人复杂型先心病患者、18-65岁的成人风湿性心脏病患者均可申请。

二、资助标准：省慈善总会根据患者手术总费用和医保、农合报销、医院减免后的自付部分费用给予资助，每名患者资助金额最高不超过2万元。

三、申请程序：申请人登录湖北省慈善总会网站（http://www.hbcf.org.cn）下载《湖北省慈善总会大病救助申请表》逐项填写，同时准备以下材料：申请人身份证复印件（幼儿需提供户口本及监护人身份证复印件）；心脏彩超复印件；低保证复印件或扶贫卡复印件（由当地扶贫部门出具），非低保家庭和非精准扶贫对象的请县级民政部门出具承担治疗费困难证明。以上材料由当地慈善会（或民政局）审核并在《申请表》上盖章，申请材料连同申请表由患者交到医院或者寄至湖北省慈善总会综合部（手术材料后期由本人或医院提交）。

四、资金拨付。患者手术后，由本人或手术医院将患者申请资料、手术记录、出院记录、患者银行卡号（或存折号）等材料提交给湖北省慈善总会，省慈善总会根据患者实际承担费用确定救助资金。救助资金原则上由省慈善总会拨付到患者治疗的医院、患者个人银行账户或由本人来总会领取。个别需要拨付到当地慈善会的，省慈善总会电话告知本人救助金额，并适时进行抽查。

   五、合作医院：省慈善总会合作医院除我市太和医院外，全省内还有华中科技大学附属协和医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、广州军区武汉总医院、武汉亚洲心脏病医院、恩施州中心医院。患者可自行选择医院治疗。

为做好本项目，请各县（市）区慈善会协助做好患者申请登记和资料审核等相关工作。

湖北省慈善总会地址：武汉市洪山区卓刀泉南路特1号

邮编：430079   联系电话：027-50657535

                                          十堰市慈善总会

                                         2016年5月11日

       湖北省慈善总会大病救助申请表

编号：    申请时间:    年  月  日   收文时间:   年   月   日