关于印发《2016年连云港市新型农村合作医疗工作要点》的通知

连合管办〔2016〕8号

各县（区）卫生计生委（卫生计生局、社会事业局），市直各医疗单位：

为切实做好2016年全市新型农村合作医疗工作，现将《2016年连云港市新型农村合作医疗工作要点》印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年5月13日

2016年全市新型农村合作医疗工作要点

2016年全市新农合工作总体要求是：认真贯彻落实省、市卫生工作会议和全省农村卫生工作会议精神，按照《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）和《关于印发

一、稳步提高筹资补偿水平

1、提高新农合筹资标准。以统筹区为单位，新农合参合率稳定在99%以上。全市最低筹资标准提高到人均545元，其中各级财政补助标准不低于425元，个人缴费不低于120元。

2、合理设定统筹补偿方案。继续完善门诊总额预付支付方式，动态调整定点医疗机构门诊统筹总额预付方案。规范慢病门诊补偿办法，严控门诊转住院行为。严格控制目录外药品、检查、耗材费用，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。县乡两级政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上，实际补偿比稳定在55%左右，乡村两级门诊实际补偿比达到50%。

二、巩固完善大病保险制度

3、提高大病保险保障水平。以市为单位统一大病保险政策，大病保险人均筹资标准不低于25元；合理设定大病保险起付线，确保大病患者实际报销比例在新农合基本医疗报销之后再提高10个百分点。做好大病保险的承办（续保）工作，加大新宣传力度，保证新一轮大病保险承办工作的稳定、有序健康开展。继续完善商业保险机构经办外伤等业务监管工作，支持发展商业补充医疗保险。

三、着力深化支付方式改革

4、推进新农合混合支付方式改革。继续完善住院按病种、按床日、按疾病组付费等相结合的混合支付方式改革，努力做到机构和病种全覆盖，建立支付标准动态调整机制。全面开展新农合住院病种管理工作，扩大按病种付费覆盖面，年底前县、乡两级按病种付费病种数量分别达到100种、50种以上。积极支持和推动省市级医院按病种付费改革。在国家新农合发展研究中心的指导下，做好支付方式改革联系点工作，在东海县和赣榆区探索试点DRGS分组付费试点。

5、落实农村重大疾病等保障惠民政策。在认真总结已开展的20类重大疾病和14种按病种付费疾病的工作经验基础上，扩大农村重大疾病救治范围，将苯丙酮尿症、尿道下裂纳入农村重大疾病救治范围。同时将重大疾病纳入新农合住院病种管理。合理、适当调整部分按病种付费病种的支付标准。同时，做好按病种付费与农村医疗救助、大病保险制度的政策衔接。进一步统一和完善抢救性康复等新农合保障制度。

6、统一全市新农合门诊慢病管理制度。在全市统一住院补偿政策的基础上进一步统一门诊慢（特）病新农合政策，统一门诊慢（特）病疾病范围、申报流程、用药目录和补偿政策。以高血压、糖尿病为切入点，扩大新农合门诊统筹基金规模，报销政策向基层签约、门诊慢病、门诊特殊病种以及日间手术倾斜。

7、继续推广新农合“管办分开”。在总结市辖区、灌云县和灌南县承办经验的基础上，进一步完善新农合新农合第三方业务经办管理制度，并适时在赣榆区、东海县推广新农合“管办分开”，推行新农合统筹地区商业保险公司经办新农合业务，争取年底前全市新农合“管办分开”达到100%全覆盖。

四、实现省级联网医院“一站式”服务

8、实现省级联网医院“一站式”服务。加快建立异地就医管理服务新机制，完善全市异地就医即时结报服务流程，进一步扩大省级联网医院范围，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利。全市新农合患者省级联网医院就医出院即时结报，实现“一站式”服务。包括新农合基本医疗、新农合大病保险以及医疗救助等省级联网医院的即时结报。积极推进跨省联网即时结报工作，不断提高转外预约就医和出院即时结报受益面。

五、加强新农合管理监督检查

9、切实加强新农合基金监管。加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管，将监管工作落实到基层经办机构、基层医疗卫生机构。不定期开展新农合基金专项监督检查，组织新农合专家进行病历抽查、运行分析等，保障基金的安全运行。继续坚持新农合基金支出的公示制度，畅通群众信访举报渠道，及时处理群众反映的问题。

10、强化定点医疗机构监管。以次均费用、再入院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，将新农合定点医疗机构信用等级评审结果和考核评价结果等与总额预算标准制定、基金拨付挂钩，实行奖优罚劣。各级定点医疗机构要进一步健全和完善各项管理制度，把各项管理制度落实情况、医药费用控制相关指标纳入临床科室和医务人员的目标管理考核内容，努力控制医药费用不合理增长。

11、加大对经办商业机构的监管。在规范经办协议的基础上，建立和完善新农合具体业务以及大病保险经办管理。一是完善新农合具体业务经办相关规章制度，包括人员配备、具体岗位职责等进行明确和管理；二是加强经办商业机构内部管理，建立和完善人员管理制度、岗位考核制度、奖惩制度等；三是督促经办商业机构加强对定点医疗机构的监管，强化对定点医疗机构医疗现场稽查、费用监督控制和评价、督促其提升服务水平。

六、助推分级诊疗实施

12、完善补偿政策助推分级诊疗。开展常见病、多发病的分级诊疗，以新农合补偿政策为调节杠杆，拉开各级医疗机构的报销差距，重点向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级、有序就诊。对在基层首诊并按规定转诊的患者，按规定的比例报销；对没有按照程序就医的，降低报销比例或不予报销医药费用，并逐步形成未经转诊不予报销的制度；畅通患者下转通道，降低或取消下转患者的起付线，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。控制县外住院人次占比，力争县域内救助率达到90%。以市为单位，乡镇卫生院住院人次占比力争提高1-2个百分点。