根据《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发［2013］6号）和《省人民政府关于印发湖北省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的通知》(鄂政发［2O12］73号)精神，为切实做好全市城乡居民大病保险工作，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施方案。
        一、总体要求
       2013年，在全市范围内启动实施城乡居民大病保险工作，健全完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的医保体系。坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险。大病保险对参保(合)人基本医疗保险报销后超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%，努力解决全市城乡居民重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。
        二、筹资机制
      （一）筹资标准。2013年度，全市城乡居民大病保险筹资标准暂定为25元/人。以后，根据城乡居民大病保险工作实际情况适时调整筹资标准。
      （二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民（一、二档，下同）医保基金、新农合基金中划出一定额度作为全市城乡居民大病保险基金，不再额外向城镇居民、农民个人收取费用。城镇居民医保和新农合基金有结余，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
      （三）统筹层次。城镇居民医保、新农合大病保险资金实行市级统筹。积极探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
       三、保障内容
      （一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。
      （二）保障范围。在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予一定保障，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。具体报销范围，以及就医、结算管理等基本政策要按照省卫生厅、省人力资源和社会保障厅制定的标准执行。
       （三）大病保险起付线。2013年，全市城乡居民大病保险起付线标准为8000元，今后将根据实际情况适时调整，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。
       （四）大病保险支付比例。大病保险保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%、60%、70%，原则上医疗费用越高，支付比例越高。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
       城镇居民大病保险分段支付比例：8000元—30000元部分报销50%；30001元—50000元部分报销60%；50001元以上部分报销70%。
新农合大病保险报销分段支付比例：8000元—50000元部分报销50%；50001元—100000元部分报销60%；100001元以上部分报销70%。
      （五）保障衔接。发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助的互补作用。在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者按规定给予救助。做好基本医疗保险、新农合、大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，探索建立城乡居民大病保险与医疗救助统一服务平台。
        四、承办方式
       （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。根据全市统一确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按有关规定免征营业税。对已开展的大病保障、补充保险要进一步完善机制，搞好衔接。
     （二）基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:
     1.具有保监部门批准的大病保险承保资质；
     2.总公司批准同意开办大病保险,并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算；
     3.在荆门市境内经营健康保险专项业务5年以上，具有较高的市场份额和良好市场信誉，最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；
     4.在本市行政区域内基本具备完善的商业保险结算服务网络，能为患者提供方便快捷的医疗费用结算服务；
     5.配备有医学等专业背景的专职服务队伍，有较强的医疗保险服务能力，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。
    （三）招投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。招标主要包括盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。卫生、人力资源和社会保障等部门应向参加招投标的商业保险机构提供与大病保险相关的数据。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。中标商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，自负盈亏。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
      （四）资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保证参保（合）人实际受益水平，建立动态调整机制，商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定的部分将划转到大病统筹基金经办机构，建立大病风险调节基金。
      （五）经办服务。
       1.承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，在城镇居民医保、新农合定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。
       2.承办城乡居民大病保险的商业保险机构经医保经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、医疗救助经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必要的信息交换和数据共享，简化报销手续。商业保险机构要配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用。
        3.商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险报销业务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，但不得捆绑或强制推销其它商业医疗保险产品。
        4.参保（合）城乡居民、大病保险承保商业保险公司、医保经办机构之间发生大病保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可申请仲裁或向人民法院起诉。
       五、监督管理
      （一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要依据国家和省、市有关制度规定，加强对基金的监管。审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。
      （二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
       （三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。医保经办部门要及时将商业保险机构的协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。
       六、工作要求
      （一）加强组织领导。在市医改领导小组的领导下，建立由市发展改革(医改办)牵头，财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、保险协会等部门组成的大病保险工作协调小组，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。市有关部门要按职责分工抓好落实，加强沟通协作，形成合力。市医改办要发挥统筹协调作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
       （二）明确实施步骤。3月28日前，制定出台全市城乡居民大病保险实施方案，并报省有关部门备案。4月中旬，通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。4月30日前，完成城乡居民大病保险启动前的准备工作并全面启动实施城乡居民大病保险工作。大病保险报销政策从2013年1月1日起执行。
       （三）加强监督报告。本实施方案执行情况及大病保险资金收支情况接受市发改委（医改办）、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生局、市审计局的监督。市人力资源和社会保障局、市卫生局每月要向市医改办报告大病保险运行情况；商业保险公司须按季度向医保经办机构报送城乡居民大病保险财务报告。
      （四）加强宣传引导。要加强对大病保险政策的宣传解释，增强全社会的保险责任意识，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。