为进一步推动全市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高统筹层次，提高工作效率，加强管理能力，增强保障能力，根据《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《内蒙古自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见》（内卫发〔2010〕74号）、《内蒙古自治区卫生厅、 财政厅、民政厅关于做好2011年新型农村牧区合作医疗工作的通知》（内卫农字〔2011〕426号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想、总体目标和基本原则

　　（一）指导思想。

　　以科学发展观为指导，认真贯彻国家和自治区医改精神，从实际出发，因地制宜，尊重农牧民的意愿，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，确保农牧民受益。通过实行市级统筹，进一步提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安全，提高科学管理水平，促进新农合制度持续健康发展，为建设覆盖全市农牧民的基本医疗保障制度服务。

　　（二）总体目标。

　　以便民、利民、为民为出发点，建立与我市农村牧区经济社会发展水平和农牧民基本医疗需求相适应的新农合制度。于2012年1月起，实现新农合市级统筹，统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管和统一信息管理。在市内定点医疗机构全部实行即时结报，让参合农牧民得到更多实惠。

　　（三）基本原则。

　　坚持政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则；坚持以大病统筹为主、兼顾门诊受益、按比例补偿的原则；坚持基金专户储存、专户管理、封闭运行、收支分离、管用分离的原则；坚持新农合基金统一管理、统一政策、统一使用的原则；坚持市、旗县市区政府分级管理，共同承担风险的原则；坚持严格管理、民主监督、公开办事的原则。

　　二、市级统筹工作任务

　　（一）统一筹资方式。

　　现行筹资渠道不变，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。各旗县市区要确保参合率达到95%以上，并逐步提高参合率。

　　1. 参合农牧民人均筹资总额2011年已达到每人230元。2012年农牧民个人缴费标准将提高到50元，各级政府也将提高补助标准。

　　2. 允许辖区内农牧民异地参合。凡具有通辽市户籍的农牧民，在市内非户籍地旗县市区居住1年以上的，可允许其在居住地参加合作医疗，同时享受居住地新农合政策。

　　3. 各项基金全部存入市新农合基金专户。农牧民个人缴费可在自愿参加的前提下，由旗县市区政府或苏木镇政府代收，并将收缴的参合基金及时存入本旗县市区新农合基金财政专户。2012年2月28日前，各旗县市区将本旗县市区新农合基金收入连同财政专户利息一次性缴入市财政新农合专户。市和旗县市区根据当年实际参合人数和补助标准计算各自应分担的补助资金，在同级人大批准预算后30日内，将补助资金及时足额缴入市新农合基金专户。同时，市财政应将中央和自治区补助资金及时划入新农合专户。

　　4. 在全市实行新农合市级统筹前，各旗县市区历年沉淀的新农合资金仍要用于对当地参合农牧民的补偿上。

　　（二）统一补偿政策。

　　实行大病补偿+门诊补偿相结合的补偿方式。

　　l. 大病补偿。大病补偿统筹基金按年度补偿方案列入，用于参合农牧民的住院和部分特殊病种大额门诊医疗费用补偿。各旗县市区财政多筹资的部分，统一纳入大病统筹基金，用于当地参合农牧民的特殊/重大疾病、慢性疾病病种补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补助金额不得超过其实际住院费用。

　　2. 门诊补偿。门诊统筹基金按人均50元列入，用于参合农牧民在镇、村两级定点医疗机构门诊医疗费用补偿，补偿封顶线为50元×家庭人口数。

　　以苏木镇为单位实行新农合基金预付制和基金总额控制制度，建立镇、村两级定点医疗机构门诊基金风险共担机制，即：旗县市区合管办对苏木镇门诊补偿基金进行总量控制，苏木镇合管办根据业务量的测算结果，在年初做出镇、村两级门诊医疗补偿金预算方案，按方案规定进行支付，若出现超支，则由镇、村两级定点医疗机构承担相应经济责任。

　　门诊统筹基金出现沉淀，则纳入当地（苏木镇）下一年度门诊统筹基金。

　　3. 补偿标准。根据科学测算结果和新农合政策制定年度补偿方案。

　　4. 报销流程。市合管办根据新农合政策安排报销和结算流程。市合管办根据新农合制度审核医药费用，承担报销和结算工作，并委托各旗县市区合管办承担部分报销和结算工作。参合农牧民在本旗县市区内定点医疗机构就诊的医药费，由定点医疗机构初审，旗县市区合管办复审后现场报销，市合管办负责监控和抽查；参合农牧民在市级定点医疗机构住院的医药费，出院后应由定点医疗机构和旗县市区合管办初审，市合管办复审后现场报销；参合农牧民在市外就医的医药费，应到所在旗县市区合管办初审，市合管办复审后报销。定点医疗机构为患者出院即时结报垫付的资金，由市合管办根据各旗县市区合管办和定点医疗机构审核汇总表定期给予结算。

　　（三）统一基金管理。

　　1. 明确职责。全市新农合基金由市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组进行综合管理。市合管办负责制定新农合筹资缴费政策，指导基金管理和运行，核定农牧民参合信息，监管定点医疗机构，办理参合农牧民就医费用补偿复审工作。各旗县市区政府及其新农合管理委员会负责本辖区新农合工作，负责办理农牧民参合登记、筹资缴费、落实本级财政补助资金；各旗县市区合管办负责监管本辖区内定点医疗机构、办理参合农牧民就医费用补偿初审等工作。财政部门负责执行新农合基金财务会计制度，实行新农合基金收支两条线管理，专款专用；要进行基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算；要建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。

　　2. 建立风险共担机制。将各旗县市区当年所筹集新农合大病统筹基金的90%作为本辖区内参合农牧民的大病补偿基数，提取新农合大病统筹基金的10%作为风险基金。

　　3. 充分发挥基金效益。当年统筹基金沉淀率超过当年统筹基金15%、历年统筹基金结余超过当年统筹基金20%时，可经市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组研究决定，组织开展二次补偿。

　　（四）统一服务监管。

出台便民服务措施，提高服务水平。制定全市统一的定点医疗机构管理办法，对定点医疗机构实行分级管理、动态监督。

　　1. 允许参合农牧民自主就医。参合农牧民在全市范围内可自主选择定点医疗机构就医（门诊治疗按门诊统筹规定就医）。

　　2. 严格执行转诊制度。建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人。参合患者转市外三级以上公立医疗机构就诊的，须由市内二级以上新农合定点医疗机构出具转院转诊手续，分管院长签字，经所在旗县市区合管办审查后，报市合管办审批，方可转出，否则，所发生的医药费用报销比例降低20%。

　　3. 积极开展支付方式改革。积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，逐步实行新农合补偿资金预付制。在奈曼旗、科尔沁区、科左后旗和霍林郭勒市支付方式改革试点工作的基础上，首先推行按单病种付费的支付方式改革，各旗县市区要根据当地实际，选择20—50个临床路径明确的病种，开展按单病种付费方式核销医药费；其他病种的支付方式应逐步以按床日付费方式进行覆盖。

　　4. 要建立健全大病医疗救助体系。要按照《内蒙古自治区民政厅、卫生厅关于进一步完善城乡医疗救助制度的通知》（内民政社救〔2010〕41号）精神，将新农合制度与大病医疗救助制度相衔接，建立新农合与农村医疗救助统一服务平台，有效开展重大疾病救治工作。

　　5. 要逐步实现全区范围内异地就诊即时结算。各旗县市区要按照《内蒙古自治区卫生厅关于内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗自治区级定点医疗机构及时结算报销办法》（内卫发〔2010〕54号）精神，积极开展参合农牧民在自治区级新农合定点医疗机构异地就医的即时核销工作。

　　6. 落实基本药物制度。各级定点医疗机构应按照国家基本药物制度和自治区卫生厅制定的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》使用药物。落实基本药物报销政策，使国家基本药物和自治区增补基本药物的报销比例明显高于非基本药物。

　　7. 明确各级新农合管理部门对定点医疗机构的管理责任。市合管办负责对市级定点医疗机构的认定和管理；旗县市区合管办负责对辖区内县级及县级以下新农合定点医疗机构的认定和管理，并报送市合管办备案；市合管办可赋予旗县市区合管办对辖区外其他定点医疗机构监督管理的职责。各级管理机构要明确分工协作，加强对定点医疗机构的检查，控制医药费用不合理增长。

　　8. 完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式。坚持县乡村三级定期公示制度，设立新农合报销公示栏，定期公示本地农牧民医药费补偿情况。对于参合农牧民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的，合管办不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。对于违反有关规定的定点医疗机构，由市新农合管理部门按协议予以处罚。卫生、财政、物价、审计等部门、合管办及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参合农牧民合法权益，或者造成新农合基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　9. 发挥社会和舆论监督的作用，逐步建立医药费用监测和信息发布制度。将新农合工作纳入各级卫生行政部门工作考核体系，建立科学的奖惩制度，对工作突出的旗县市区给予一定奖励。

　　（五）统一信息管理。

　　加快信息化建设步伐，建立覆盖全市定点医疗机构和市、旗县市区、苏木镇管理机构的新农合信息管理系统。实现与自治区新农合信息平台连接，及时上报各类数据。实现全市范围内患者出院即时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。新农合市级平台要具有可扩展性，应预留接口，逐步实现与民政医疗救助、居民健康档案等的对接。

　　三、保障措施

　　（一）加强政府领导，明确部门责任。

　　新农合市级统筹是对新农合运行机制的创新，是新农合制度发展的必然趋势。要继续坚持和完善政府领导、卫生部门主管、多部门配合、经办机构具体承办、医疗机构提供医疗服务、农牧民参与的管理运行机制。卫生部门要切实发挥主管部门的作用，做好调查研究、组织实施和综合管理等工作；财政部门要做好政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门要做好低收入人群的身份认定，并确保这些人得到医疗救助基金的救助;审计部门要按现行新农合市级统筹政策定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监管部门要加强农村牧区医疗机构药品质量的监督管理；发改、农牧业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容。

　　（二）加强新农合管理及经办机构能力建设。

　　根据工作需要，强化市合管办能力建设。一是增加人员编制，招录卫生、计算机、财会等专业人员。要配备20—25名工作人员，并设立财务管理、审核管理、稽查管理、信息管理、综合管理等岗位。二是逐步解决办公场所，使其满足功能需要。三是配备必要的办公设备、设施。旗县市区和苏木镇经办机构保持现有工作人员，由于开展工作确需增加人员的由旗县市区人民政府调剂解决。新农合管理机构和经办机构的人员工资和专项工作经费要列入同级财政预算。根据《研究全市医药卫生体制改革事宜》（市长办公会议纪要〔2011〕第3号）文件要求，市合管办新农合办公经费不低于50万元，及时列入财政预算。工作经费不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。

　　（三）加强业务培训和政策宣传。

　　要加大对新农合市级统筹政策和业务知识的培训力度，举办不同层次的培训班，使新农合管理人员、经办机构人员、定点医疗机构负责人和经办人统一思想，严格程序，规范运作。要利用广播、电视、网络、宣传单等群众喜闻乐见的形式广泛宣传新农合市级统筹政策，力争做到家喻户晓，人人皆知。

　　本方案由通辽市卫生局负责解释。