报送单位：随州市人力资源和社会保障局

调研组：

郭友宏  随州市社会保险局副局长

黄宙峰  随州市社会保险局科长

万顺锋  随州市社会保险局科员

形成时间：2015年9月

一、基本情况

随州是湖北省最年轻的地级市，2000年6月经国务院批准设立，下辖随县、广水市、曾都区。全市总人口258万。市级统筹后，2012年，我市出台了《随州市城镇基本医疗保险实施细则》（随政发〔2012〕3号），规范了原各统筹区医保政策，其中，“第二十条，特殊慢性疾病门诊管理；第二十一条，重大基本门诊管理”，建立了城镇职工特殊慢性病和重大疾病门诊管理的具体规定。

1、病种范围。我市慢性疾病管理分特殊慢性病和重大疾病两种。

特殊慢性疾病病种有17种：脑血管意外后遗症、高血压病（伴有心、脑、肾等重要器官损害）、冠心病、糖尿病（伴并发症）、慢性肾功能不全、恶性肿瘤（包括白血病）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、晚期肝硬化、精神分裂症、癫痫、器质性心脏病（伴二度心衰）、慢性阻塞性肺病（重度）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（包括强直性脊柱炎）、慢性重症病毒性肝炎抗病毒治疗。

重大疾病有4种：器官移植抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病门诊使用凝血因子或鲜血。

2、管理形式。（1）特殊慢性病门诊管理实行鉴定准入管理制，根据随政发[2012]3号文件规定，每年对特殊慢性病鉴定一次，参保人员填写《随州市基本医疗特殊慢性疾病鉴定申请表》，持出院记录和诊断证明参加特殊慢性疾病鉴定，符合条件的发放“特殊慢性疾病证”，持证到指定的定点医院门诊享受特殊慢性疾病待遇：每年400元起付线以上，每月400元指标以内的政策内费用报销70%，多病种的每增加一个病种月增加指标50元。享受特殊慢性疾病人员持卡在定点医院通过网络程序直接即时结算。重大疾病门诊管理实行备案管理制，参保人员持出院记录和诊断证明到医保经办机构审核符合重大疾病条件者的在网络中进行备案，今后的指定医院进行治疗，相关费用报送医保经办机构审核，政策内费用按80%报销。

（2）广水市的特殊慢性疾病在定点药店购药，到广水医保局经审核后按以上政策结算报销。

（3）办理异地就医手续的特殊慢性病人员，在异地定点医院门诊就医开药，定期（每半年或一年）持正规门诊票据、处方到医保经办机构审核报销。

3、运行现状。经过深入调查分析，我们统计了2012年至2014年我市城镇职工医保慢性病门诊数据（见下表）。

根据表面数据分析，我市享受特殊慢性病待遇的人数呈逐年递增，2012年4650人，发生总费用2141.65万元，统筹基金支付1404万元；2013年6620人，发生总费用2069.88万元，统筹基金支付1343.11万元；2014年7719人，发生总费用2700.32万元，统筹基金支付1718.16万元占年度征收统筹基金的8.3%。享受慢性病待遇的人数年递增29.5%。城镇职工重大疾病门诊享受人数也是呈逐年递增，2012年为148人，发生总费用为556.95万元，统筹基金支付405.09万元；2013年为176人，发生总费用为580.02万元，统筹基金支付430.09万元；2014年为203人，发生总费用为655.88万元，统筹基金支付489.32万元。

我们针对管理难度较大特殊慢性病运行数据进行仔细分析后，得出以下结论：

一是享受特殊慢性病人数增幅较大。通过横向比较，2012年、2013年、2014年特殊慢性病享受人数占当年总参保人数比例分别为2%、2.9%、3.3%；通过纵向比较，特殊慢性病享受人数，2013年比2012年增加42.4%，2014年比2013年增加16.6%，2014年比2012年增加66%。

二是统筹基金支付费用明显增加。2013年与2012年相比费用略有减少，分析原因是：2012年前我市特殊慢性病门诊政策不统一，有设起付线，有不设起付线，2013年全市统一开始执行起付线政策，这对慢性病门诊医疗费用有较为明显的抑制。2014年与2013年相比医疗费用增加了375万元，增幅达28%。

二、存在的问题

我市城镇职工特殊慢性病政策已实施了3年多的时间，整体城镇运行平稳，较好的缓解了参保患者的家庭经济负担，但在运行过程中仍然存在一些问题，具体如下：

1、办证时存在有资料不全或标准不够。少数参保人员工作忙、病情较稳定，平时坚持门诊治疗效果较理想，未有住院治疗，如高血压病、糖尿病、冠心病等，不能提供住院记录，有的也不能提供可靠的医技检查报告。有的虽然有住院资料，但不够鉴定慢性病的标准。知道自己有病后就找领导（大部分就是其它单位或部门的领导干部）要求办理特殊慢性疾病证，很多还是在正常鉴定结束以后要求办理特殊慢性疾病证的。他们有的将持有特殊慢性疾病证视为福利、权贵的象征，有的是在检查身体发现有这方面的问题，有个别的不是慢性病范畴的疾病也要求办个特殊慢性疾病证，有的未住院通过医院仿造住院资料参加鉴定取得特殊慢性疾病证，少数办了特殊慢性疾病证后从未到定点医院去享受慢性疾病门诊待遇。

2、不合理用药现象较普遍。主要表现：一是开具与鉴定的慢性疾病病种关系不大的药品，由于高血压病、糖尿病等均与代谢相关，与其它代谢性疾病如血脂症、脂肪肝等常合并存在。有时这种疾病符合标准鉴定上了，而有的疾病标准不够未鉴定上。因而在开鉴定上的慢性疾病药品时，也开了其它未鉴定上疾病的药品。二是不按慢性疾病的病情程度开药，追求新、好、贵，如糖尿病追求胰岛素治疗，有的不用60多元一支的胰岛素，还追求使用进口260多元一支的甘精胰岛素。三是使用与治疗关系不密切的中成药，如高血压病在使用降血压药物的同时，使用多种活血的中成药。若医保经办机构管严点，医师就误导病人到经办机构闹事。

3、医院分配机制引导慢性疾病处方平均费用偏大。由于医院实行效益工资，接诊病人多、所开检查费和药品费多效益工资就高，这就引导接诊医师开新药、贵药和与疾病有关联的中成药，尤其是当费用指标未用完的情况下就更明显了。也存在少数超剂量开药现象，一次开两个月的药量，这有为了下月（次）少来医院的原因，也不排除一人开药多人服用的情况。同时，因慢性病门诊存在接诊医师轮班现象，个别病人当月在这名医师当班时开了药，又在另一名医师当班时开同样的药品。医保专业审核人员少，只能对费用进行随机抽审，不能杜绝此现象的发生。

4、医院的药品价格偏高、品种不全。参保职工普遍反映医院的药品偏高，也有反映价格低廉有效的药品反而没有，医院对此答复的是该药未招标入围，未招标入围也导致有些药品不能进医院药房，使一些有效治疗疾病的药品医院没有。

5、慢性疾病人员就医不方便。市直特殊慢性疾病门诊就医定点在市中心医院、市中医院，有时上午病人就医开药要等好长时间，家住乡镇的参保人员就更不方便了。曾都区定点只是曾都医院，家住乡镇的参保职工就更多了，他们除职工外还有居民，享受特殊慢性疾病的人员更多，等待的时间会更长。随县特殊慢性疾病的定点是曾都医院和随县中医院，绝大部分都在乡镇居住，不管是到曾都医院还是随县中医院就医开药都很不方便，进城开药乘车既需要时间又要化钱，有的慢性疾病人员身体又不好，子女代拿药又存在很大的管理漏洞。

6、各统筹区执行特殊慢性病政策部统一。随州市市直、曾都区、随县按照随政发〔2012〕3号）政策执行。广水市特殊慢性疾病延续原孝感的管理办法，将开药放在几家定点药店，2012年市级统筹时曾准备纳入定点医院管理时，参保人员集体上访未能实现。在定点药店开药到广水医保局人工审核报销，漏洞很大，因定点药店管理不规范，拿的是不是药物就很难说，更不用说用药合理了。就是将来进行网络结算管理，也很难堵住漏洞，做到规范管理。

7、器官移植后抗排斥药物管理难以规范。器官移植后抗排斥药物的价格贵，在手术医院开药价格更高，由于病人的强烈要求，我市绝大多数人是持医院的处方到药店购买，通过医院的处方和药店的发票到医保经办机构审核报销。一些病人与开方的医师长时期接触后彼此熟悉，处方是否按病情开具医保经办机构无法查证，药店的药品数量与发票的数量是否一致医保经办机构无法查证，病人的用量与处方的用量是否相同医保经办机构无法查证。我们曾几次到武汉调查也没有发现很大问题，但曾觉得这其中有漏洞，管理难度很大。

三、完善管理的思路

针对存在的问题，我们认为可以从以下几个方面加以完善。

1、规范特殊慢性病认证管理。针对办理特殊慢性病证不规范的问题，严格按照随政发〔2012〕3号）文件规定办理特使慢性病证，对已取得特殊慢性病证的参保人员轮流进行再次鉴定，将不符合条件的人员取消享受待遇。

2、建议省里统一制定慢性病用药指南。建议省厅组织组织医学专家制定特殊慢性疾病各疾病门诊用药指南，规范全省特殊慢性疾病用药。同时统一规范病种费用指标，防止各地相互攀比。同时， 建立重大疾病门诊费用谈判机制，如：开展与定点医院谈判集体购买血液透析服务，降低血液透析次费用

3、加大对慢性病档案的审核力度。一是加强对慢性病门诊处方的审核力度；二是对慢性病参保人员进行回访，核实其基本信息和诊治情况；三是不断完善医保信息系统，加强对慢性病门诊医疗费用的系统审核和动态监管。

4、扩大慢性病就诊定点医院范围。将慢性疾病人员就医定点医院下放到各社区卫生服务中心和乡镇卫生院，方便职工就医拿药。