广宗县2015年

新型农村合作医疗统筹补偿方案

  2015年，新型农村合作医疗筹资标准由2014年的每位参合农民390元提高到470元后，根据《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和《邢台市卫生局关于2015年新农合门诊补偿的意见》文件精神的要求，结合我县2014年新农合运行的实际情况，经分析测算后，特制定此方案。

一、基本模式

  住院统筹+门诊统筹+大病保险。

  住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救助、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊;大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。

二、筹资标准

    参合农村居民个人缴纳110元，中央及地方财政补助每人每年360元，共计每人每年470元。

三、基金分配

（一）风险基金

  新农合筹资标准提高到每人470元后，为了防范新农合基金运行风险，按照省卫计委累计提取风险基金达到当年筹资总额10%的要求，2014年补充提取风险基金每位参合农民8元，占筹资总额的1.7%。

（二）一般门诊统筹基金

  按每位参合农民每人每年70元提取，占基金总额的14.9%，用于参合农民的一般门诊补偿。

（三）特殊病种大额门诊统筹基金

  占基金总额的5%，用于参合农民特殊病种大额门诊补偿。

（四）住院统筹基金

  占基金总额的75%，具体划分为三部分：

  1.一般住院补偿（包括单病种）。占基金总额的72.2%，用于参合农民一般疾病住院补偿。

  2.重大疾病医疗救治补偿。占基金总额的2.5%，用于儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、乳腺癌、重症精神病、终末期肾病透析等22种重大疾病的医疗救治补偿。

  3.正常分娩补助。占基金总额的0.3%，用于计划内孕产妇住院正常分娩补助。

（五）一般诊疗费

  用于乡、村两级医疗机构实行药品零差率销售后，一般诊疗费补贴。一般诊疗费提取标准为每参合农民每年16元，占筹资总额的3.4%。

（六）大病保险基金：用于向商业保险公司购买补偿服务。2015年按每参合农民不低于25元的标准提取，从新农合历年结余资金中划转，不另行向参合农民个人收取。具体按省卫计委确定的补偿框架执行。

四、医药费用补偿

（一）门诊补偿

  1.一般门诊统筹补偿

门诊统筹补偿:限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构，不设起付线，补偿比100%，家庭成员可共用。每参合农民门诊统筹年封顶线为70元，当年门诊账户有结余的，可结转下年度使用。

  2.特殊病种大额门诊补偿：使用特殊病种大额门诊基金补偿。特殊疾病需由个人填写书面申请，经县级定点医疗机构诊断鉴定小组鉴定，并出具诊断证明，报县合管中心审核确认后，登记注册。已注册的特殊病种病人，持《合作医疗证》、门诊病历、门诊费用单据、门诊费用清单每月月底到本乡卫生院申报登记，每月报销一次。在乡镇卫生院就诊治疗的实行随诊随报。

  ①.特殊病种大额门诊病种共有23种:Ⅰ类特殊疾病有9种：脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、高血压Ⅲ期高危及高危以上、糖尿病并发症、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎伴严重关节畸形、甲亢、甲状腺功能低下、帕金森氏病、癫痫；Ⅱ类特殊疾病有9种：再生障碍性贫血、肝硬化（肝功能失代偿）、精神病（精神分裂症）、各种心脏病合并心功能不全、系统性红斑狼疮、活动性结核病、心肌梗塞术后治疗、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、主动脉夹层术后；Ⅲ类特殊疾病有5种：恶性肿瘤放化疗、白血病、尿毒症肾透析、器官移植术后使用抗排异免疫调节剂治疗、血友病。

  ②.补偿标准：各种慢性病起付线每人每年100元（累计），补偿比70%。

  ③.封顶线：Ⅰ类特殊疾病封顶线8000元、Ⅱ类特殊疾病封顶线15000元。Ⅲ类特殊疾病封顶线13万元（含住院补偿、门诊统筹补偿、正常产补助等）。

（二）住院费用补偿

  使用大病住院统筹基金补偿。在省、市、县、乡四级定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，实行“出院即报”；经批准到县外其他非营利性医疗机构住院治疗发生的医疗费用，出院后到县合管中心审核补偿。在补偿方式上采取一般疾病按项目补偿、单病种定额补偿和重大疾病医疗救治相结合的方法。

  1.一般住院补偿

⑴起付线

注：①在邢台市区划内，患者在邻县（威县、巨鹿、平乡、南宫）县级医院住院的享受我县县级补偿标准。

②参合患者在邢台市中医院、市七院、市五院及因传染病在邢台市第二医院住院，享受我县县级起付线、市级补偿比。

③广宗县中医院按乡级起付线和补偿比执行。

④同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线（恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析等需多次住院的病人除外）。

⑤参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构连续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

⑥计划内新生儿出生时不在缴费时间内，随其参合父母享受新农合待遇，其住院所发生的医疗费用与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线，但父母双方必须参合(一方已参加职工医保或城镇居民医保的除外）。

⑦参合农民可以自主选择统筹地区新农合定点医疗机构就诊，因病情需要到县外定点医疗机构住院治疗的，要提前由病人或其家属到县合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告县合管中心，并在患者入院后5天内（住院时间不足5天的，要在出院前）补办相关手续。凡未办理转诊备案手续的补偿比例一律降低12个百分点。

⑧有以下情况之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

Ⅰ接受的医疗服务有专项资金补助的；

Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

⑵补偿比

注：《国家基本用药目录（2012版）》的药品，补偿比例提高10个百分点，其中乡级定点医疗机构对国家基本药物执行95%的补偿比例。使用新农合报销药物目录内非国家基本药物的中成药、中药饮片等，住院补偿比提高5个百分点，不得重复享受。

⑶封顶线

封顶线每人每年13万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿，一般门诊统筹补偿，正常分娩补助和住院二次补偿等）。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

  2.正常产住院分娩补助

使用正常产住院分娩补助基金补偿。计划内生育的住院孕产妇，每人补助500元。

 3.单病种定额补偿（限于县内住院）

（1）单纯性阑尾炎、剖宫产、子宫肌瘤、卵巢囊肿（良性）、腹股沟（直、斜）疝、青光眼、白内障等7个手术病种试行单病种定额付费。属于国家减免费用的手术病种（如白内障）按有关规定执行。

（2）除规定的患者自付部分和农合定额补偿外，如果单病种医疗费用超出定额付费标准的，患者和新农合不再增加支付，超出定额的费用由医疗机构承担。如低于定额标准的，仍按规定的定额补偿标准拨付。

（3）单病种定额付费标准

  若单病种病人在治疗期间出现严重并发症，或者因合并其他疾病不符合单病种付费的，由定点医疗机构提出书面申请，经县合管中心同意后，纳入项目付费。否则仍按单病种定额付费。

4.重大疾病补偿

  对儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重症精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

5、商业保险补偿

  具体补偿办法按省、市实施方案执行。