为进一步完善我市城镇居民医疗保险制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高大病保险保障水平，切实减轻城镇居民大病医疗高额费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》 (内政办发〔2015〕102号)，现就进一步做好城镇居民大病医疗保险工作提出以下意见。

　　一、基本原则和工作目标

　　（一）基本原则

　　1.坚持以人为本、保障大病。进一步完善城镇居民大病医疗保险制度，不断提高保障水平和服务可及性，着力维护参保居民健康权益，切实避免参保居民因病致贫、因病返贫。

　　2.坚持统筹协调、政策联动。加强城镇居民基本医疗保险、大病医疗保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

　　3.坚持政府主导、市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病医疗保险，发挥市场机制作用，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和质量。

　　4.坚持稳步推进、持续发展。城镇居民大病医疗保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及居民基本医疗保险基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病医疗风险的机制，实现城镇居民大病医疗保险稳健运行和可持续发展。

　　5.坚持收支平衡、保本微利。强化大病医疗保险资金管理，科学测算，规范运作，保障资金收支平衡。提高大病医疗保险保障绩效，合理控制商业保险机构的盈利率。

　　（二）工作目标

　　在全市2014年全面开展城镇居民大病医疗保险工作的基础上，进一步完善政策。根据全市筹资能力和基金结余情况，稳步提高筹资标准和保障水平。到2017年，建立比较完善的大病医疗保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，使城镇居民医疗保险公平性得到显著提升。

　　（三）意见实施

　　本工作意见自2016年1月1日起实施，我市依据本工作意见开展城镇居民大病医疗保险工作。

　　二、基本内容

　　（一）保障对象和保障范围。城镇居民大病医疗保险的保障对象为参加城镇居民基本医疗保险的参保人员。新生儿在出生3个月内参保缴费的，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险待遇。城镇居民大病医疗保险仍采取按医疗费用额度补偿的办法，参保居民一个医疗年度内发生的住院（含按住院管理的特殊门诊）医疗费用，经城镇居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过城镇居民大病医疗保险起付标准以上部分，由城镇居民大病医疗保险给予补偿。

　　（二）筹资渠道和筹资标准。从城镇居民医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病医疗保险资金。城镇居民医疗保险基金有结余时,利用结余基金筹集大病医疗保险资金;结余不足时,在城镇居民医疗保险年度提高筹资标准时统筹解决。大病保险资金由市财政部门按有关规定拨付至商业保险机构。

　　城镇居民基本医疗保险筹资标准，根据我市经济社会发展水平、城镇居民收入水平、医疗保险基金承受能力等因素确定，并建立动态调整机制。原则上成年人和学生儿童分别控制在上年度城镇居民人均可支配收入的2%和1%左右。

　　城镇居民大病医疗保险筹资标准，根据大病医疗保险保障水平及患大病发生高额医疗费等因素确定，并建立大病医疗保险筹资动态调整机制，原则上不低于上年度城镇居民基本医疗保险人均筹资标准的5%。

　　以上筹资标准，由市人力资源和社会保障部门科学合理确定并及时向社会公布。2016年度城镇居民大病医疗保险筹资标准暂定为每人每年40元。

　　（三）待遇支付标准。城镇居民大病医疗保险起付标准参照我市城镇居民年人均可支配收入确定。原则上个人负担合规医疗费用越高支付比例越高，并根据筹资能力和水平逐年提高。支付比例实行分段设定，逐段递增，最低段不低于50%。重点向统筹基金支付达到基本医疗保险最高支付限额人群倾斜。

　　城镇居民大病医疗保险起付标准、支付比例，由市人力资源和社会保障部门根据有关规定、综合考虑我市实际情况确定并适时向社会公布。

　　自2016年起，我市城镇居民大病保险起付标准暂定为2.30万元。起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费2.30万元以上至8.00万元(含8.00万元)部分给予50%的补偿，8.00万元以上至15.00万元部分给予60%的补偿。大病医疗保险最高支付限额为个人负担合规医疗费15.00万元。

　　对经大病医疗保险补偿后个人负担仍有困难的患者，民政、卫生计生等部门要及时落实相关救助政策，将符合条件的患者纳入重特大疾病医疗救助、疾病应急救助和慈善医疗援助范围。

　　（四）全面实行市级统筹。我市城镇居民大病医疗保险实行市级统筹，实行统一政策、统一管理、统一待遇、统一信息系统，进一步提高资金的保障能力和抗风险能力。

　　三、保险承办及管理服务

　　（一）承办方式。按照政府招投标程序和要求，在符合准入条件的商业保险机构中选定城镇居民大病医疗保险承办机构。招投标主要包括支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合条件的商业保险机构自愿参加投标，承担经营风险，自负盈亏。在正常招投标暂时不能确定承办机构的情况下，由城镇居民基本医疗保险经办机构承担业务经办责任，确保大病医疗保险的可持续性。对商业保险机构承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税、保险业务监管费。

　　（二）准入条件。承办城镇居民大病医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病医疗保险承办资质；总公司批准同意开展大病医疗保险业务；最近两年内未受重大行政处罚；在开展大病医疗保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业背景的专职服务队伍；能提供驻点、巡查等大病医疗保险专项服务；能够实现大病医疗保险业务单独核算。违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的，取消投标资格；因考核不合格的，3年内不得承办大病医疗保险。

　　（三）合同管理。由市人力资源和社会保障部门与中标的商业保险机构签定保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要依据大病保险政策规定，在合同中明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、考核办法、监督管理、违约责任等内容。严格控制商业保险机构运营成本和盈利率，居民大病医疗保险合同中应对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。因违反合同约定、考核不合格或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可按约定提前终止或解除合作，情节严重的依法追究责任。承办城镇居民大病医疗保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病医疗保险合同范本》。

　　（四）经办服务。医疗保险经办机构要以为参保人员提供便捷服务为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节与商业保险机构做好衔接和协作。商业保险机构要主动配合医疗保险经办机构加强城镇居民大病医疗保险管理。

　　鉴于我市城镇居民大病医疗保险工作已于2014年启动，当时根据《国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）精神进行了招投标并同有关商业保险公司签定了承办合同，暂维持现状不变，待合同期满后再按上级有关规定执行。

　　（五）监督管理。市人力资源和社会保障部门要加强对大病医疗保险经办工作的协调指导和监督管理。商业保险机构对城镇居民大病医疗保险的保费要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；医疗保险经办机构要将城镇居民大病医疗保险资金收支纳入城镇居民基本医疗保险基金预算和决算管理，规范居民大病医疗保险费拨付流程；要借助商业保险机构的人力资源，加强对定点医疗机构的管理，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例等指标纳入考核内容；要协同推进基本医疗保险、居民大病医疗保险支付方式改革，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严格控制医疗费用不合理支出。

　　四、工作要求

　　（一）加强统筹协调。实施城镇居民大病医疗保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措，是对基本医疗保险制度的拓展和延伸，也是推进政府主导与市场资源配置相结合、创新医疗保险管理机制的积极探索。各有关部门要充分认识开展城镇居民大病医疗保险工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。市人力资源和社会保障部门作为城镇居民大病医疗保险的主管部门，要会同有关部门抓紧研究制定完善城镇居民大病医疗保险实施方案，明确具体政策要求、经办监管、推进步骤等，并尽快组织实施。要加强对城镇居民大病医疗保险工作的评估，按年度对城镇居民大病医疗保险经办运行情况与实施效果进行全面总结，及时发现问题、解决问题，确保城镇居民大病医疗保险工作顺利开展。要督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理；市财政部门要会同相关部门落实利用城镇居民基本医保基金向商业保险机构购买大病医疗保险的财务列支和会计核算办法，加强基金监管；市审计部门要对大病医疗保险资金的使用和管理进行严格审计。各有关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息泄露和滥用。

　　（二）注重舆论引导。各地区要准确、全面、客观地宣传城镇居民基本医疗保险与城镇居民大病医疗保险政策及其实施成效，坚持正确的舆论导向，争取社会各界和参保居民的广泛支持和参与，为城镇居民大病医疗保险工作营造良好的舆论氛围。