各区县市人民政府，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会，市直和中央、省驻常有关单位：
　　市发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
　　                                                                                                                                        

常德市人民政府办公室
                             2013年12月12日
　　                                                      　

关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案
　　   市发改委 市卫生局 市财政局 市人社局  市民政局 市审计局 市金融办

　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》、国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发展改革委等七部门《关于印发〈湖南省城乡居民大病保险试点实施方案〉的通知》(湘发改医改〔2013〕589号)精神，结合我市实际，制定如下实施方案：
　　一、总体目标和基本原则
　　（一）总体目标。在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题，推动医保、医疗、医药互联互动，提高基本医疗保障水平和质量，建立健全我市多层次医疗保障体系，加快推进新常德新创业，努力实现我市经济社会又好又快发展。
　　（二）基本原则
　　１.坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。
　　２.坚持政府主导，专业运作。市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局、市民政局、市审计局、市金融办等单位负责大病保险的实施方案制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。充分利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险业务。发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
　　３.坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持收支平衡，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。
　　二、试点时间
　　 大病保险起止时间、结算年度起止时间原则上与自然年度一致。2014年大病保险试点工作从2014年1月1日起实施，结算起止日期为1月1日至12月31日。
　　三、试点任务
　　（一）界定保障内容
　　１.保障对象。本市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。
　　２.保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指参保（合）人实际发生的、合理的且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个”目录管理、常德市新型农村合作医疗大病保险定点医疗机构住院补偿项目范围（含药品目录、诊疗项目目录）规定的医疗费用。具体保障范围由市卫生局、市人社局另行制定。
　　３.起付标准。2014年，我市城乡居民大病保险起付标准为：一个年度内，城镇居民医保参保人和新农合参合人个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上的部分，可享受大病保险补偿政策。
　　４.保障水平。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。自付 8000元（不含）－2万元部分按50%予以补助；自付2万元（不含）－5万元部分按55%予以补助；自付5万元（不含）－10万元部分按60%予以补偿；自付10万元（不含）－20万元部分按65%予以补偿；自付20万元（不含）以上部分按70%予以补偿。年度最高补助金额不超过30万元。
　　要引导诊疗服务下沉，加快形成“大病不出县”格局，鼓励大病患者在市内就医。在市内医疗机构就医的，按以上补偿方案予以补偿；在市外医疗机构就医的，按以上补偿方案总额的95%予以补偿。
　　５.政策衔接。农村五保户、农村低保户、城市低保户及其他困难群众，经基本医保和大病保险补偿后的剩余部分，按《常德市城乡困难家庭医疗救助实施办法》再给予医疗救助。
　　（二）落实保障资金
　　１.筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素， 2014年，我市城镇居民医保和新农合大病保险人均筹资标准均定为20元。
　　２.资金来源。按照确定的筹资标准，在城镇居民医保、新农合基金结余或年度城乡居民医保基金新增部分中划出相应额度作为大病保险资金，不额外增加城乡居民负担。
　　3.统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，分级核算。全市统一实施方案、统一筹资标准、统一保障水平、统一城乡居民待遇、统一确定承办机构。
　　（三）明确承办方式
　　１.采取招标方式向商业保险机构购买大病保险。招标工作由市大病保险联席会议统筹协调市卫生局、市人社局联合委托采购代理机构在市公共资源交易中心公开进行，市监察局、市政府采购中心全程监督，中标结果向社会公示。承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
　　２.严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络，在服务的区县市设立服务“窗口”；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。不接受商业保险机构以联合体形式参与投标。
　　３.规范大病保险合同管理。商业保险机构中标后，以保险合同形式承办大病保险，各区县市卫生局、人社局分别与商业保险机构签订合同，试点期间合同期限为1年。所有标准、要求及双方责任、权利和义务以合同的形式明确，合同双方按合同办事。建立对商业保险机构履行合同的考评机制，坚持日常监督与年终考核相结合。商业保险机构对城乡居民大病保险的实际赔付率不能低于95%，并确保对城乡居民大病保险做到应报尽报，若因大病发病率降低等原因造成实际赔付率低于95%，则低于的部分在年度结算时扣除。因政策因素导致商业保险机构亏损，亏损额度在5%以内的，由商业保险机构自行承担；亏损额度超过5%的部分，由商业保险机构和城镇居民医保基金或新农合基金各承担50%。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
　　４.不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证大病保险支付能力。加强大病保险与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，实现大病保险管理信息系统与城镇居民医保、新农合信息系统必要的互联互通、信息交换和数据共享，提供 “一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，积极探索为参保（合）人提供异地结算服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度。
　　（四）明确支付方式
　　1.资金支付。具体支付方式由市财政局另行制定实施细则。
　　2.结算方式。参保（合）人员发生的合规医疗费用进入大病保险范围后，分三种情况按不同方式进行结算：
　　（1）参保（合）人在市内联网定点医疗机构就医的实行即时结算制度。参保（合）人住院治疗终结，个人只需缴纳自费部分费用，其余可报销的大病保险费用在承保商业保险公司审核后先由定点医疗机构垫付，商业保险公司按月与医疗机构结算。
　　（2）经批准在外地医疗机构就医的，参保（合）人持相关资料先到参保（合）地医保经办机构办理基本医保报销，再到参保（合）地商业保险公司服务网点办理大病保险报销。
　　（3）单次医疗费用未超过起付线，但年内多次住院且累计超过起付线的，商业保险公司可应参保（合）人要求及时给予报销或在结算年度末给予一次性报销。
　　四、监督与管理
　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保行政主管部门和招标人，应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。商业保险机构要建立与基本医保经办机构的信息互通机制，大病保险服务网点应与城镇居民医保、新农合经办机构合署办公，城镇居民医保、新农合经办机构应加强对大病保险结算过程的事中监督和事后检查，商业保险公司未按规定政策支付大病医疗保险待遇或出现其他违反合同的情形时，经办机构应及时介入，要求其及时纠正；商业保险公司在大病医疗费支付过程中与患者发生争议时，由经办机构按政策进行裁定；商业保险公司与经办机构发生争议时，由同级行政主管部门裁定。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门加强对大病保险招投标活动和资金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，加强资金监管。审计部门按规定进行严格审计。
　　（二）加强对医疗机构和医疗费用的监管。市、县两级卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要探索建立医疗行为事中管理稽核队伍，与卫生、人社部门密切配合，充分发挥医疗保险机制的作用，切实加强对医疗服务和医疗费用的监管。商业保险公司与医疗机构发生争议时，由同级行政主管部门裁定。通过监管，要切实规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。
　　（三）组建市大病保险专家咨询委员会。为保证大病保险政策执行的严肃性、准确性和公正性，组建大病保险专家咨询委员会。该委员会的主要职责是：对大病保险方案的制定、修正和完善提供医疗卫生技术咨询、建议和可行性论证；对大病保险保障范围和合规医疗费用的界定提供专家意见；对参保（合）人员与商业保险机构、参保（合）人员与医疗机构以及商业保险机构与医疗机构发生的争议提供专家意见；参与检查、评议商业保险机构和医疗机构的服务质量。
　　（四）加强信息公开和社会监督。医保管理部门应当将大病保险委托经办情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开，主动接受监督。
　　五、工作要求
　　（一）加强组织领导。在市医改领导小组的统一领导下，建立全市大病保险联席会议制度。市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局、市民政局、市审计局、市金融办、市保险行业协会等单位要按职责分工细化配套措施，抓好工作落实，并加强沟通协作，形成合力。市医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
　　（二）搞好宣传发动。要加强对大病保险政策的宣传和解读，做好向参保（合）人宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作，使惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险的实施工作营造良好的社会环境。
　　（三）及时评估总结。各级各有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等方面工作。要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行总结。