发布时间：2015年10月30日 来源：余杭区人力资源和社会保障局网站 浏览次数：3357
各有关单位：
为进一步减轻我区参保人员的大病医疗费用负担，有效提高大病医疗保障水平，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）、《杭州市人民政府办公厅关于完善杭州市大病医疗保障制度有关问题的通知》（杭政办〔2015〕65号）和《关于开展主城区特殊药品大病保险工作的通知》（杭人社发〔2015〕168号）的规定，现就格列卫等药品纳入余杭区特殊药品大病保险（以下简称大病保险）支付范围的有关事宜通知如下：
一、保障对象
（一）参加余杭区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员。
（二）参加余杭区机关事业单位干部职工子女统筹医疗的人员（以下简称子女医保）。
（三）参加余杭区医疗保障的离休干部无固定收入的配偶或遗孀。
二、保障内容
纳入大病保险支付范围的特殊药品，具体品种为：
序号 | 药品名称 | 生产厂家 | |
通用名 | 商品名 | ||
1 | 甲磺酸伊马替尼 | 格列卫 | Novartis Pharma Stein AG, Switzerland |
2 | 培美曲塞二钠 | 力比泰 | Lilly France |
3 | 吉非替尼 | 易瑞沙 | AstraZeneca UK Limited(英国) |
4 | 多柔比星脂质体 | 里葆多 | 上海复旦张江生物医药股份有限公司 |
5 | 西妥昔单抗 | 爱必妥 | Merck KGaA,Darmstadt |
6 | 地西他滨 | 晴唯可 | 正大天晴药业集团股份有限公司 |
7 | 抗人T细胞兔免疫球蛋白 | ATG-Fresenius S | Fresenius Biotech GmbH |
8 | 曲妥珠单抗 | 赫赛汀 | Genentech Inc. |
9 | 重组人凝血因子VIIa | 诺其 | 丹麦诺和诺德公司 |
10 | 利妥昔单抗 | 美罗华 | 上海罗氏制药有限公司 |
11 | 英夫利西单抗 | 类克 | Cilag AG |
12 | 碳酸镧 | 福斯利诺 | Shire Pharmaceutical Contracts Limited |
13 | 尼妥珠单抗 | 泰欣生 | 百泰药业生物有限公司 |
14 | 醋酸兰瑞肽 | 索马杜林 | IPSEN PHARMA BIOTECH |
15 | 特立帕肽 | 复泰奥 | 法国 Eli Lilly Nederland B.V. |
特殊药品的支付范围按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》的相关规定执行，对特殊药品使用超出协议规定或者应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。
今后浙江省大病保险特殊药品目录或适应症范围有调整的，我区将予以相应调整。
三、资金筹集
大病保险的年筹资标准为每人15元,其中基金承担10.5元，个人承担4.5元。同一医保结算年度内大病保险缴费标准不变。今后根据大病保险基金运行情况，适时调整筹资标准。
（一）职工医保参保人员应由基金承担的部分，从职工医保重大疾病医疗补助资金中一次性划拨；应由个人承担的部分，从其个人缴纳的重大疾病医疗补助费中一次性划转。
（二）城乡居民医保参保人员应由基金承担的部分，从城乡居民医保财政补助资金中一次性划拨；应由个人承担的部分，从其个人缴纳的城乡居民医保费中一次性划转。
（三）子女医保人员应由基金承担的部分，一次性从子女医保资金中划拨；应由个人承担的部分，从子女医保的个人缴费中一次性划转。
（四）离休干部无固定收入配偶或遗孀所需的大病保险资金，从离休干部医药费保障经费中一次性划拨。
四、保障待遇
大病保险按医保结算年度进行结算。一个年度内，参保人员在指定的医疗机构或零售药店发生的符合大病保险支付范围的特殊药品费用，按以下规定结算：
（一）承担一个起付标准，具体为：持有有效期内《杭州市余杭区城镇（农村）低保家庭救助证》《杭州市余杭区城镇困难家庭救助证》的人员、《杭州市余杭区城镇（农村）残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》或《低收入农户证》的参保人员为5000元，其他参保人员为２万元（其中：按《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》执行额度控制且总金额低于2万元（含）的特殊药品，起付标准调整为8000元）。
（二）年度支付最高限额为45万元。
（三）起付标准以上最高限额以下部分药品费用，基金承担比例为：5000元以上至2万元（含），基金承担50%；2万元以上至20万元（含），基金承担60%；20万元以上至45万元（含），基金承担70%；大病保险最高限额以上部分的药品费用，由参保人员个人承担。大病保险基金支付后，应由个人承担的特殊药品费用不列入《杭州市基本医疗保障办法余杭区实施细则》规定的医疗困难救助范围。
（四）鉴于纳入大病保险支付范围的特殊药品，同时也符合特殊医疗救助政策，因此，参保人可一个年度内自行选择其中一种报销政策，年度期间不得变更和重复享受。
年度中参加大病保险的，其大病保险待遇起始时间与基本医疗保险待遇起始时间一致。
五、基金管理
（一）建立大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。
（二）大病保险市级统筹前，大病保险基金赤字时，不足部分由区财政承担。
六、经办服务
大病保险经办服务由区人力社保局委托商业保险公司承办。按照《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》（浙人社函〔2015〕30号）的规定进行公开招标，并由区人力社保局与中标的商业保险公司签订大病保险合同，明确报销范围、操作流程和管理服务要求。
大病保险的运行模式选择商业保险公司与政府盈亏共同分担的机制。为准确测算大病保险运行风险，在盈亏共同分担机制建立之前，采用政府购买服务与激励考核相结合的模式。
七、政策衔接
为确保制度的平稳过渡，2015年不再另行征收大病保险费，参保人员发生的应按规定支付的大病保险费，职工医保参保人员从职工医保重大疾病医疗补助资金中支付；城乡居民医保参保人员从城乡居民医保财政补助资金中支付；子女医保人员从子女医保保障资金中支付；离休干部无固定收入的配偶或遗孀从离休干部医药费保障经费中支付。
八、其他
（一）参保人员享受大病保险待遇的起始时间为2015年1月1日。
（二）参保人员按规定办理转外或长住外地登记备案手续后，在余杭区定点医疗机构以外地区（限境内），发生的符合大病保险规定的特殊药品费用，可按规定支付。
（三）大病保险实施过程中发生的违规行为，参照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的相关规定处理。
本通知自发文之日起施行。
杭州市余杭区人力资源和社会保障局
杭 州 市 余 杭 区 财 政 局
2015年 10月26日
