丽江市人力资源和社会保障局文件

丽人社〔2011〕124 号

关于丽江市城镇居民大病补充医疗保险委托经办及《丽江市城镇居民大病补充医疗保险理赔支付暂行办法》的通知 

各区、县医疗保险基金管理中心、定点医疗机构：

　　按照《丽江市城镇居民大病补充医疗保险竞争性谈判文件》要求，通过竞争性谈判已将2011年度丽江市城镇居民大病补充医疗保险项目委托中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称人保健康云南分公司）经办，并签订了相关委托协议。为了更好履行协议、及时完成理赔，以及实现对定点医疗机构的共同管控，人保健康云南分公司在市级医保管理局派住专职人员进行合署办公。委托协议有效期限壹年，自2011年1月1日零时起至2011年12月31日24时止。为及时、顺利完成委托协议，特制定《丽江市城镇居民大病补充医疗保险理赔支付暂行办法》，现就有关问题通知如下：

　　一、2011年度丽江市城镇居民大病补充医疗保险项目

　　委托方：丽江市医疗保险管理局

　　受托方：中国人民健康保险股份有限公司云南分公司

　　二、城镇居民大病补充医疗保险执行云南省和丽江市人力资源和社会保障部门下发的城镇居民基本医疗保险和大病补充医疗保险的相关政策。大病补充保险医疗费用的赔付以基本医疗保险的《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》、《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及相关补充规定执行。

　　三、各医保中心应指定专人兼职负责城镇居民大病个人垫付医疗费用部分理赔资料的收件、初审、申请理赔相关工作。

　　四、各医保中心积极配合、协助人保健康合署办公人员共同对定点医疗机构的医疗费用进行监督、审核工作。

　　五、其它相关要求及操作双方按附件执行。

特此通知

附件：1、《丽江市城镇居民大病补充医疗保险理赔支付暂行办法》

     2、《丽江市县居民大病补充医疗保险理赔申请书》

                               丽江市医疗保险基金管理局

                                二O一一年八月二十六日

主题：劳动   社会保障   医疗保险 大病保险   通知

丽江市人力资源和社会保障局办公室   2011年8月26日（共20份）

附件1：

丽江市城镇居民大病补充医疗保险理赔支付暂行办法

　　第一条 受委托方按照云南省、丽江市人力资源和社会保障部门下发的城镇居民基本医疗保险和大病补充医疗保险的相关政策。对参加城镇居民大病补充医疗保险的参保人发生的医疗费用进行审核，对符合城镇居民大病补充医疗保险报销范围的费用进行结算和支付。

　　第二条 受委托方在本协议有效期内根据委托方要求按以下结算方式完成城镇居民大病补充医疗保险的结算、支付工作。

　　1、 在一个自然年度内，城镇居民大病补充医疗保险参保人在委托方定点或认可的医疗机构累计发生的超过本年度城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额 3万元以上的医疗费用（含住院和特殊疾病门诊），并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费，参保人个人自付30%，受委托方支付70%。在一个自然年度内，大病补充医疗保险最高支付限额为6万元。

　　2、 城镇居民大病补充医疗保险计算公式为：

　　支付金额＝（医疗费用总额－城镇居民基本医疗保险不予支付项目费用－起付线－城镇居民基本医疗保险先自负部分-起付线以上城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以下个人自付部分－城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额3万元）×70%

　　3、 城镇居民大病补充医疗保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致，跨保险年度的医疗费用按照基本医疗保险的年度结算截止时间划分，年度结算截止时间前的医疗费用在当年度内累计,年度结算截止时间后发生的医疗费用进入下一个年度按照基本医疗保险的计算方法重新从零开始累计。

　　城镇居民大病补充医疗保险支付金额：在结算年度内个人累计计算，达到大病补充医疗保险最高支付限额后不再支付；下一个结算年度，支付金额从零开始重新累计计算。

　　第三条 依据参保人就医形式不同，按以下流程完成结算、支付工作。

　　1、参保人在丽江市统筹区域内和省内开通异地就医联网结算信息系统的定点医院就医，发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，医疗终结后应由个人负担的部分，由本人与医院结算，剩余部分由受委托方按大病补充医疗保险的相关规定审核后，并经委托方复核确认后，符合城镇居民大病补充医疗保险支付范围内的医疗费用，由受委托方支付给委托方（委托方需提供理赔款接收帐户证明），再由委托方连同基本医疗保险统筹基金一并支付给定点医疗机构，或由受委托方直接支付给定点医疗机构（定点医疗机构需提供理赔款接收帐户证明）。

　　2、到丽江市统筹区域以外就医的参保人，应按照委托方的相关规定办理异地就诊相关手续。在省内未开通异地就医联网结算的定点医疗机构或省外定点医疗机构就医的，由参保人自行全额垫支所发生的医疗费。医疗终结后，参保人凭相关材料向委托方申请核报。

　　各医保中心在接收理赔申请材料时应填写《丽江市县居民大病补充医疗保险理赔申请书》附于申请材料首页，对于申请材料不全的应说明并退回。

　　对符合大病补充医疗保险支付范围的，经受委托方审核、委托方复核确认后，受委托方根据相关财务单据和数据向委托方进行支付，或直接支付给参保人。

　　第四条 在丽江市统筹区内因特殊原因垫付医疗费的参保人，其流程按统筹区外就医流程执行。

　　第五条 受委托方应按时完成城镇居民大病补充医疗保险结算、支付工作。在提供资料完整的前提下，受委托方自收到资料之日起10个工作日内完成费用的审核结算和支付。

　　第六条 医院申报结算时应提供如下材料：月结算报表、结算拨付申请表、发票、城镇居民大病补充医疗保险拨付申请书及明细表。

　　第七条 参保人申报结算时应提供如下材料：医疗费用发票（在基本医疗保险承担的部份只提供发票复印件，超过基本医疗保险最高支付限额部份需提供发票原件，一张发票同时涉及基本医疗保险和大病补充医疗保险的，则提供由医保中心加盖公章的复印件）、出院证或住院诊断证明书、医疗费用明细清单（指超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额部份的医疗费用明细清单）、本人身份证复印件、医疗保险卡（或社会保险卡）复印件、大病保费相关缴费证明。

　　如果一次医疗费用同时涉及基本和大病保险赔付的应提供医保中心出具的本次前城镇居民基本医疗赔付（结算）情况，属于转诊、转院的应提供相关审批表，其它审批表。属于受委托方直接理赔支付给参保人的，参保人应提供本人银行卡（或存折）复印件。

　　第八条 参保人及定点医疗机构对受委托方医疗费用审核、结算有异议的，委托方应负责协调双方协商解决。

　　第九条 为确保受委托方完成城镇居民大病补充医疗保险审核、结算、支付工作，委托方应为受委托方提供办公场所及城镇居民医疗保险系统管理支持。受委托方支付医疗费用所需的相关材料，委托方应在5个工作日内提供给受委托方。

　　第十条 委托方应定期对受委托方履行协议情况进行检查，并将检查过程中发现的问题及时告知受委托方，并督促受委托方改进。

　　第十一条 双方应严格执行云南省、丽江市人力资源和社会保障部门下发的城镇居民基本医疗保险和大病补充医疗保险的相关政策。

　　第十二条 受委托方有权按委托方与定点医疗机构签订的服务协议对定点医疗机构进行审核、监督管理，对不合医疗费用有权拒付。

　　第十三条 参保人及定点医疗机构对受委托方审核、结算结果有异议的，受委托方应上报委托方，并由委托方协调解决。

  第十四条 本《暂行办法》由丽江市基本医疗保险基金管理局负责解释。

  第十五条 本办法自下发之日起执行。

丽江市医疗保险基金管理局                                 

                     二O一一年八月二十六日

附件2：

丽江市县居民大病补充医疗保险理赔申请书