上饶市医疗保险局
    关于印发《上饶市特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》的通知
各县(市、区)医疗保险局：
        按照省人力资源和社会保障厅《关于启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险资金支付范围有关事项的通知》（赣人社字〔2014〕116号）、《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险资金支付范围的通知》（赣人社字〔2014〕436号）及《江西省特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》（赣社保中心发〔2015〕50号）文件要求，为进一步落实特殊药品纳入城镇大病保险支付，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，现制定《上饶市特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》（饶人社医疗〔2015〕16号），请结合实际认真贯彻执行。
                                                                                              上饶市医疗保险局
                                                                                                    2015年6月8日
                 上饶市特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法
       为进一步落实特殊药品纳入城镇大病保险支付，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，特制定本操作办法。
       一、大病保险特殊药品范围
       城镇大病保险特殊药品指根据重特大（罕见）疾病治疗需要，对临床必需、疗效确切、价格昂贵，不在《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）之内，且通过谈判机制纳入大病保险资金支付范围的药品（以下简称“特药”）。
       二、特药保障对象和大病保险待遇
       （一）特药保障对象
       特药保障对象为上饶市城镇基本医疗保险和城镇大病保险参保人员。
       （二）特药大病保险待遇
       特药大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险资金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
       1.大病保险资金支付待遇（大病保险支付期）：城镇基本医疗保险和大病保险参保患者在一个年度内，按规定发生的特药费用按照特药的医保结算价纳入大病保险资金支付，特药费用支付不另行设立起付线，计入大病保险资金年度最高支付限额，支付比例暂定为职工医保75%，居民医保70%。
       2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险资金和患者个人均不再支付特药费用。
       3.低保人员可按规定获得慈善合作机构提供的全程治疗无偿供药待遇。
       4.参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。　
       三、特药享受待遇资格准入办理流程
       1.参保患者持取得省市特药定点医疗机构指定责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）签名确认和特药定点医疗机构医保管理部门意见的《上饶市城镇大病保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，见附表1）、《上饶市城镇大病保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”，见附表2）及有关材料向参保地医保局提出申请，各县（市、区）医保局初步审核后，统一上报给市医保局，由市医保局会同大病保险承办机构按规定组织专家进行资格审核，符合条件的参保患者由评估小组在《评估表》上核准盖章，并发放《上饶市城镇大病保险特殊药品医疗待遇证》（以下简称《特药证》） ，并在全市医保信息系统予以身份标识，可享受一个年度的大病保险特药待遇。申请特药待遇需提供的材料：身份证复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。根据各县（市、区）医保局上报参保患者申请材料情况，原则上评估小组每季度末集中审核一次。
       2. 参保患者在首次用药后，有（慈善）援助的特药，即可向（慈善）合作机构申请（慈善）援助，经（慈善）合作机构审核批准后，按规定享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请（慈善）援助需提供的材料详见各慈善合作机构要求。
       3.特药待遇期指取得特药资格的当年有效，享受期为一年，与当年大病保险结算年度同步。期满后仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。
       四、就医与取药管理
       （一）建立责任医师制度，特药治疗实行责任医师负责制
       1. 根据省人力资源和社会保障厅《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险资金支付范围的通知》(赣人社字〔2014〕436号)公布的《特药定点医疗机构和定点零售药店名单》，经市医保局组织有关部门进行遴选和评估，确定公布上饶市第一批特药责任医师名单，见附表3。
       2、特药责任医师（以下简称“责任医师”）原则上从特药定点医疗机构医疗技术好、责任心强、无医保违规行为的定岗医师中遴选，慈善机构确定的慈善援助注册医师原则上遴选为责任医师。特药责任医师实行动态管理。
       3、责任医师负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《申请表》、《评估表》上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。
       4.责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡，做到人、卡、证相符，真实记录病情，并在《特药证》及病历上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。
       （二）建立定点医疗制度及定点供取药制度
       1.特药定点医疗机构由市医保局根据相对集中、便于管理的原则在本市定点医疗机构和定点零售药店中，依照信誉良好、管理先进、基础设施完备、具备相应服务能力的原则遴选，根据省厅《特药定点医疗机构和定点零售药店名单》公布，上饶市第一批特药定点医疗机构和定点零售药店为：上饶市人民医院、上饶市肿瘤医院、上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心药房、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司鸿春堂信江大药房。由市医保局、大病保险承办机构统一与特药定点医疗机构和定点零售药店签订三方特药定点服务协议。
       2、特药定点医疗机构和定点零售药店的信息系统应与当地医保经办机构联网，实现特药费用的实时上传、即时结算。
　   3、参保患者用药必须凭责任医师开具的处方和《评估表》，持医保卡、《特药证》至各特药定点机构购药。一个年度内参保患者只能在本人申请的特药定点医疗机构和特药定点药店就医购药。
　   4.参保患者每次取药量原则上不得超过30天用量。参保患者持卡与特药定点药店即时结算，只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药，须提供本人和代理人的有效身份证件，并登记相应信息。
       5.特药定点药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；查验留存责任医师处方和《评估表》；加强特药销售、贮存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并实时上传至市医保局。
       五、特药费用结算办法
       特药医保结算价通过谈判确定，全省统一执行，统一调整。
       （一）市医保局与各特药定点机构实行联网，实现参保患者刷卡取药，目前暂未联网的，实行手工记帐结算，同时各特药定点机构尤其是定点药店应对取药参保患者年度已发生的医疗费用进行必要的数据跟踪，严格把关，对已超出大病保险年度最高支付限额的特药费用，不再予以支付。参保患者在特药定点机构取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险资金支付的费用由大病保险承办机构与特药定点机构分清参保类别与承保区域定期结算。
       （二）参保患者在市内住院期间需要使用特药的，应先按规定办理特药待遇准入手续后，在本市特药定点药店可先按特药费用50%预付现金取药，出院后持医保卡与特药定点机构刷卡结算，特药定点药店按规定返还参保患者个人预付的费用。
       （三）经审核已取得特药待遇资格的参保患者，经参保地医保局同意，在省内转诊转院就医地进行特药治疗和省内异地安置人员，应严格按照省厅下发的《全省特药责任医师名单》、《特药定点医疗机构和定点零售药店名单》定点开具处方定点取药，发生的特药费用先由个人垫付，在治疗终结后，汇总相关材料经参保地医保局审核，交由派驻参保地医保大厅的大病保险承办机构专窗在15个工作日内审核报销，并按照我省谈判确定的特药医保结算价、特药报销比例进行待遇支付。有（慈善）援助的特药，可按有关规定申请（慈善）援助。
       （四）经审核已取得特药待遇资格的参保患者，经参保地医保局同意，如确因病情需要在省外转诊转院就医地进行特药治疗和省外异地安置人员，所治疗用特药应与我省公布纳入城镇大病保险支付的特药名称、规格、生产企业一致方可享受特药待遇。参保人员在省外就医发生的特药费用，先由个人垫付。在治疗终结后，汇总相关材料经参保地医保局审核，交由派驻参保地医保大厅的大病保险承办机构专窗在15个工作日内审核报销，并按照我省谈判确定的特药医保结算价、特药报销比例进行待遇支付。
       （五）未取得特药待遇资格的参保患者异地就医，原则上由特药待遇享受患者（首次需先申报审批特药待遇，如确因病情需要在省外转诊转院就医地进行特药治疗可临时采用传真、电邮等方式后续补交相应资料）将有关特药治疗方案带回患者本人申请确定的特药定点医疗机构和定点零售药店就医治疗。
       （六）下列情形大病保险资金不予支付：
       1.参保患者在特药纳入大病保险资金支付范围执行之日前发生的特药费用。
       2.未经参保地医保局审批的参保患者在非特药定点医疗机构就诊，或非责任医师开具处方所发生的特药费用。
　   3.高出医保结算价部分的特药费用。
       4.超适应症及纳入条件发生的特药费用。
       5．超出大病保险资金年度最高支付限额的特药费用。
　   六、特药管理职责分工
       特药管理实行明确职责，分工协作，动态监管。各级医保经办机构要积极配合，共同做好特药医疗保险服务管理工作。
          ( 一）市人力资源和社会保障行政主管部门职责
       1.按照省厅文件要求，结合本地实际，加强对特药购买使用的管理监督。
       2.根据省厅要求及特药政策具体实施情况，适时组织有关部门对现行特药政策进行调整。
       （二）市医保局职责
        1.组织对全市特药责任医师和定点药店药师的培训。
        2.组织成立由市医保局、各县（市、区）医保局、大病保险承办机构、各特药机构责任医师、各定点药店代表组成的评估专家组，对年度内特药的临床使用量、使用效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、资金支出状况、个人负担情况、结算管理、业务操作等进行综合评估，提出改进意见和完善建议。
       3.组织签订与大病保险承办机构、特药定点医疗机构和定点零售药店三方特药定点服务协议，明确三方权利与义务。
       4.完善考核和督查机制，督促参保患者、特药定点药店、特药定点医疗机构及其责任医师、大病保险承办机构遵守特药使用规定，建立责任医师诚信档案，将特药定点医疗机构、特药定点药店和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保定岗医师管理，动态监管特药使用全过程。
       5.督促特药定点机构实时上传特药使用信息，定期审核参保患者在特药定点机构的购药费用明细，按时结算费用。
       6. 依据协议，督促大病保险承办机构按月定时上报特药费用支付信息，定期审核参保患者在大病保险承办机构的待遇支付费用明细，督促大病保险承办机构每月按规定与各特药定点机构结算费用。
       7.对特药定点机构、责任医师违反医疗保险管理规定的行为及时处理并报省社保中心备案；对严重违规的特药定点机构及时进行调整。
       8.接受各相关部门对特药待遇准入、费用核报等环节的监督检查。
       （三）各县（市、区）医保局职责
       1.严格执行准入和退出机制，及时为参保患者办理特药申请，公开信息，简化流程，方便操作，做好服务。
       2.督促大病保险承办机构严格按照我省谈判确定的特药医保结算价、特药报销比例在规定的时间内进行待遇支付，并做好相应的电子台帐，定期进行审核检查。
       七、其它事项
       （一）首批纳入城镇大病保险支付的特殊药品自2015年1月1日起实施。
       （二）各地应依据临床诊疗规范，严格按照省厅规定的医保资金支付限定适应症及纳入条件支付特药费用，不得任意扩大或调整。
       （三）参保患者一个年度内因特殊原因需更换特药、责任医师或特药定点机构需向参保地医保局申请。
       附件：

       1、大病医保特殊药品目录编号、功能主治、通用名、        剂型和规格
       2、大病医保特殊药品支付代码和生产企业
       3、特药定点医疗机构和定点零售药店名单
       4、江西省上饶市大病保险特药使用申请表
　　5、江西省上饶市大病保险特药使用评估表
       6、江西省责任医师名单
                                                                                                上饶市医疗保险局
                                                                                                     2015年6月8 日
附件1：
大病医保特殊药品目录编号、功能主治、通用名、剂型和规格
目录编号 功能主治 药品名称 剂型 规格
1246 慢性粒细胞白血病、
恶性胃肠道间质肿瘤 甲磺酸伊马替尼
胶囊 100mg
片剂 100mg
1247 恶性胸膜间皮瘤、
非小细胞肺癌 培美曲塞二钠 注射剂 100mg，200mg，500mg
1248 非小细胞肺癌 重组人血管内皮抑制素 注射剂 15mg/3 ml
1249 乳腺癌 曲妥珠单抗 注射剂 440mg(20ml)
1250 结直肠癌 雷替曲塞 注射剂 2mg
数据库
代码 支付
类别 目录
编号 药品
名称 商品名 规格/包装 生产企业 医保
结算价 赠药
模式
1312460001 丙类 1246 甲磺酸伊马替尼胶囊
格尼可 100mg*60粒/盒 正大天晴药业集团股份有限公司 1275元 无
1312460002 丙类 1246 甲磺酸伊马替尼片
昕维 100mg*60片/盒 江苏豪森药业股份有限公司 1276元 无
1312460003 丙类 1246 甲磺酸伊马替尼片
格列卫 100mg*60片/盒 Novartis Pharma Schweiz AG瑞士诺华 10800元（全省≤535 人） 买3个月（6盒）赠9个月（18盒）
10600元（全省> 535人）
1312470001 丙类 1247 注射用培美曲塞二钠 普来乐 200mg/瓶 江苏豪森药业股份有限公司 1810.45元 无
1312470002 丙类 1247 注射用培美曲塞二钠 普来乐 500mg/瓶 江苏豪森药业股份有限公司 3574.85元 无
1312470003 丙类 1247 注射用培美曲塞二钠 瑞培美 100mg/瓶 海南锦瑞制药股份有限公司 1025元 无
1312470004 丙类 1247 注射用培美曲塞二钠 瑞培美 500mg/瓶 海南锦瑞制药股份有限公司 3574.85元 无
1312480001 丙类 1248 重组人血管内皮抑制素注射液 恩度 15mg/3 ml/支 山东先声麦得津生物制药有限公司 920元 买4个周期（56支）赠1个周期（16支）
1312490001 丙类 1249 注射用曲妥珠单抗 赫赛汀 440mg(20ml) /瓶 Roche Pharma(Schweiz) Ltd瑞士罗氏 20281元（全省≤700人） 买6支
赠8支
20028元（全省>700人）
1312500001 丙类 1250 注射用雷替曲塞 赛维健 2mg/瓶 南京正大天晴制药有限公司 1525元 无

                        附件3：特药定点医疗机构和定点零售药店名单
统筹地区 定点医疗机构 定点零售药店
省本级南昌 南昌大学第一附属医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司樟树国药局药店
南昌大学第二附属医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司金城药店
南昌大学第四附属医院 江西益丰大药房连锁有限公司青山路店
江西省肿瘤医院 江西开心人大药房连锁有限公司南昌分店
江西省胸科医院 江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店
南昌市第一医院 江西昌盛大药房有限公司象山北路店
南昌市第二医院 江西会好康药房连锁有限公司民德路店
     南昌市第三医院 南昌市宝济大药房
九江 九江市第一人民医院     九江市肿瘤医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司九江市朝阳店
景德镇 景德镇第一人民医院     景德镇第二人民医院 景德镇市珠山中路祥和大药房
萍乡 萍乡市人民医院 萍乡市昌盛大药房连锁有限公司商城店
新余 新余市人民医院 新余市同济大药房
鹰潭 鹰潭市人民医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司庆裕堂胜利东路店
赣州 赣州市人民医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司赣州总店
赣南医学院附属医院 赣州市华尔康大药房零售连锁有限公司青年路总店
赣州市肿瘤医院 赣州市友邦大药房零售连锁有限公司总店
宜春 宜春市人民医院 宜春市老百姓大药房有限公司总店             宜春市开心大药房有限公司中山中路店
上饶 上饶市人民医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司鸿春堂总店医药商场
上饶市肿瘤医院 上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心药房
吉安 吉安市中心人民医院 黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安市新特药店
井冈山大学附属医院
抚州 抚州市第一人民医院 无

                   附件4    江西省上饶市城镇大病保险特药使用申请表
申请日期：        年    月    日
姓  名 性别 年龄
医疗保险卡
卡号 身份证号
人员类别 职工医保  □               居民医保 □
参保属地       市       区（县） 工作单位
申请使用
特药名称 联系电话
特药定点医疗机构 特药定点药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断 确诊时间 年    月    日
申请使用
特药名称
特药定点医疗机构意见
申请依据：
特药用法用量：
责任医师签章：                          医院医保办盖章：
年   月   日
经办机构意见
经办人：
参保地医保局盖章：
年   月   日
注： 1.本表一式三份，参保地医保局、市医保局、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交参保地医保局。本表私自涂改或复印无效。

                      附件5    江西省上饶市城镇大病保险特药使用评估表
                                     评估日期：        年    月    日
姓  名 性别 年龄
医疗保险卡
卡号 身份证号
人员类别 职工医保  □            居民医保  □
参保属地        市       区（县） 工作单位
特药名称 联系电话
特药定点医疗机构 特药定点药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断 确诊时间     年    月    日
特药名称 特药使用
起始时间     年    月    日
特药定点医疗机构意见
当前治疗方案：
（第        周期/月）
当前特药治疗方案属于：  辅助□   一线□   二线□   三级及以上□
是否需继续使用该特药：           是□         否□
.
该特药用法用量：
责任医师签章：                          评估小组盖章：
                                                      年    月    日
注：本表一式四份，市医保局、特药定点医院、定点药店、参保患者各持一份
                               

                                附件6            上饶市特药责任医师名单
序号 指定医院 定岗医师编号 责任医师姓名 科室 职务 职称
1 市人民医院 36110031011720137 王子峰 血液科 科主任  主任医师
2 36110031011720138 沈佳坤 血液科 副主任 副主任医师
3 36110031011820049 黄开荣 肿瘤科 科主任 副主任医师
4 36110031011820054 谭金龙 肿瘤科 副主任 副主任医师
5 36110031011830051 刘叶华 肿瘤科 主任 主任医师
6 36110031012110158 占冬仔 普外2科 主任医师
7 36110031011820050 罗宏 肿瘤科 副主任 主治医师
8 36110031012130156 方向阳 普外2科 科主任 主任医师
9 36110031012130059 丁金火 普外1科 科主任  主任医师
10 36110031011430092 孟庆伟 呼吸科 科主任 主任医师
11 市肿瘤医院 36110031041810105 杨国华 肿瘤科 科主任 主治医师
12 36110031041810127 余志华 肿瘤科 科主任 主治医师
13 36110031041810106 李晖 肿瘤科 科主任 主治医师
14 36110031041820116 吕宇 肿瘤科 科主任 副主任医师